Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации

┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│Принято: │В │

│____________________________________│ __________________________________ │

│____________________________________│ __________________________________ │

│____________________________________│ __________________________________ │

│(дата, наименование территориального│ (наименование территориального │

│ органа МВД России, должность, │ органа МВД России на региональном │

│фамилия, инициалы должностного лица,│ уровне) │

│ответственного за прием заявления) │ │

└────────────────────────────────────┴────────────────────────────────── ─┘

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении временного убежища на территории

Российской Федерации

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии))

прошу предоставить временное убежище на территории Российской Федерации.

Государство гражданской принадлежности (для лиц без гражданства - страна

прежнего обычного местожительства) ________________________________________

Дата и место рождения _____________________________________________________

Со мной прибыли (указать членов семьи либо лиц, находящихся под опекой, не

достигших возраста восемнадцати лет):

Я и члены моей семьи (лица, находящиеся под моей опекой), не достигшие

возраста восемнадцати лет, ознакомлены с правами и обязанностями,

определенными Федеральным законом от 19 февраля 1993 г. N 4528-I "О

беженцах".

"__" ______________ г. Подпись _________________

Перевод с русского языка сделан _________________________

(подпись переводчика)

С моих слов записано верно _________________________

(подпись заявителя)