Приложение 1. ЗАЯВЛЕНИЕ

В __________________________________

(наименование исполнительного

органа Фонд социального

страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

__________________________________________________________________

(полное наименование организации)

__________________________________________________________________

(регистрационный номер, ИНН)

__________________________________________________________________

(юридический, фактический адрес)

просит предоставить право на реструктуризацию просроченной

задолженности по страховым взносам на обязательное социальное

страхование от несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний, сложившейся по состоянию на 1 января

2001 года и составляющей в соответствии с данными расчетной

ведомости ф. 4-ФСС РФ _____________ руб. __________ коп.

в том числе:

страховые взносы _____________________ руб. ________________ коп.,

(сумма прописью)

пени: ________________________________ руб. ________________ коп.,

(сумма прописью)

штрафы _______________________________ руб. ________________ коп.,

(сумма прописью)

по причине _______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов: _________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

"__" ____________________ ______________________

(дата) (подпись руководителя)

Место печати