3.3. Психотерапия при синдроме зависимости

Психотерапия в наркологии представляет собой целенаправленную профессиональную помощь в изменении и восстановлении здорового состояния организма психологическими средствами и направлена на устранение личностных, аффективных, поведенческих и иных расстройств, оптимизацию межличностных отношений пациента, усиление мотивов на участие в лечебной программе, отказ от употребления ПАВ, социальную и профессиональную реинтеграцию [53].

Психотерапия является неотъемлемой частью любой терапевтической программы при синдроме зависимости. Психотерапевтические интервенции непосредственно изменяют психологические и социальные факторы, связанные с злоупотреблением ПАВ, а также значимо повышают эффективность медикаментозной терапии синдрома зависимости.

Цель психотерапии: мотивирование на лечение, формирование отказа от ПАВ, достижение стойкой ремиссии.

Задачи терапии: мотивирование на лечение; коррекция и/или компенсация нарушенных психических (в том числе исполнительных) функций; формирование и развитие навыков эмоциональной саморегуляции, релаксации, совладания со стрессом и профилактики рецидива; формирование навыков самоконтроля, произвольного торможения импульсивного поведения и коррекции гиперболического обесценивания последствий; изменение внутренних и внешних (в том числе семейных) факторов, стимулирующих зависимое поведение.

Проведение психотерапии у каждого пациента определяется поставленной целью и задачами в соответствии с выделенными мишенями психотерапии [54] (Приложение Г).

С первого контакта с зависимым от ПАВ пациентом важно учитывать формирование основных неспецифических лечебных факторов психотерапии, которые не зависят от конкретного метода применяемой ПТ [55]:

- психотерапевтические отношения: терапевтический альянс; эмпатия, конгруэнтность и безусловное принятие; анализ реакций переноса и контрпереноса;

- обратная связь (пациенту и со стороны пациента);

- эффект ожиданий (эффект плацебо);

- групповая динамика (групповая сплоченность).

При отборе специфических методов психотерапии учитываются 4 основных группы факторов: (1) факторы пациента (диагноз и тяжесть заболевания; наличие коморбидной психической патологии; стадия мотивации; индивидуальные возможности и личностные особенности; способность пациента принять ту или иную психотерапевтическую концепцию; (2) факторы целеполагания (мишени, цели и задачи ПТ); (3) профессиональная компетентность психотерапевта; (4) организационные факторы. Все психотерапевтические методы с установленной эффективностью обладают лечебным потенциалом, но включение в лечебную программу каждого пациента как можно большего числа методов, или даже всех возможных, не является целесообразным.

Наиболее эффективно в лечении СЗ используются следующие психотерапевтические методы: краткосрочные интервенции, мотивационная психотерапия (мотивационное интервью), когнитивно-поведенческая, семейная, психодинамическая психотерапия, трансакционный анализ и некоторые другие [56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63] (Приложение Г). Указанные воздействия могут проводиться в индивидуальном, парном (работа с семьей) и групповом форматах.

Критерии эффективности психотерапии:

- отказ от приема ПАВ;

- формирование терапевтической ремиссии;

- сформированный комплайенс к фармакотерапии;

- удержание пациента в лечебной, в том числе, реабилитационной программе;

- улучшение качества жизни, в том числе, психического состояния и семейного функционирования;

- удовлетворенность пациента решением поставленных проблем.

- Рекомендуется при организации лечения пациентов с синдромом зависимости от психоактивных веществ использовать методы психотерапии с доказанной эффективностью как методы первого выбора в лечении синдрома зависимости [56 - 61].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Методы ПТ с неопределенной эффективностью могут использоваться как вспомогательные, при условии, что они относятся к профессиональным и этичным методам ПТ (Приложение Г).

- Рекомендуется проведение личностно-ориентированной психотерапии для изменения поведенческих, эмоциональных, когнитивных паттернов, связанных с злоупотреблением психоактивными веществами [64 - 68].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендуется психотерапевтическое усиление мотивации и комплайенса к проводимому лечению (включая медикаментозную терапию и последующую медицинскую реабилитацию) [69 - 77].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендуется осуществлять коррекцию и/или компенсацию нарушенных исполнительных функций психокоррекционными методами [57; 78 - 84].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется формировать навыки эмоциональной саморегуляции, релаксации, совладания со стрессом [85 - 89].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется формировать противорецидивные навыки психотерапевтическими методами [85; 86; 90 - 94].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств 2).

- Рекомендуется проведение семейной психотерапии для изменения семейных факторов, стимулирующих зависимое поведение, всем тем, у кого в доступе есть родственник/родственники или значимое лицо [95 - 101; 197].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется формировать неспецифические факторы психотерапевтического лечения, независимо от используемого метода психотерапии [102 - 104].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Формируемые неспецифические факторы включают терапевтический альянс; эмпатию, конгруэнтность и безусловное принятие со стороны терапевта; анализ реакций контрпереноса; обратную связь (пациенту и со стороны пациента); эффект ожиданий (эффект плацебо); групповую сплоченность.

- Рекомендуется психотерапевту концентрировать усилия на формировании терапевтического альянса с пациентом с синдромом зависимости от ПАВ с первых сеансов [105 - 109].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется использовать эмпатический стиль общения [110 - 116].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: дефицит эмпатии и высоко конфронтирующий стиль приводят к возникновению ятрогенных эффектов психотерапии и отсеву пациентов с СЗ из лечения. Интервенции, конфронтирующие дезадаптивные психические и поведенческие паттерны, следует максимально ограничить до установления достаточно стойкого терапевтического альянса. При проведении конфронтации необходимо использовать мягкий и уважительный конфронтирующий стиль.

- Рекомендуется проведение краткосрочных поведенческих и/или мотивационных интервенций при обращении пациента, имеющего признаки синдрома зависимости, в лечебное учреждение [117 - 122].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Потенциал указанных интервенций в плане отказа от ПАВ и редукции симптомов синдрома зависимости ограничен [122]. Смысл краткосрочного вмешательства состоит в том, что даже если процент лиц, которые изменяют характер потребления веществ после одноразового вмешательства, невелик, вклад в общественное здравоохранение большого числа работников первичной медико-санитарной помощи, систематически осуществляющих это вмешательство, значителен.

- Рекомендуется использовать мотивационную психотерапию (мотивационное интервью) на начальном этапе лечения (1 - 3 сеансы), независимо от основного выбранного метода психотерапии [56; 71; 73; 116; 124 - 128].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Применение МИ не ограничивается первыми сеансами. Необходимо проводить промежуточные сеансы МИ в течение курса лечения с целью диагностики стадии изменений и колебаний мотивации пациента.

- Рекомендуется проведение когнитивно-поведенческой психотерапии [57; 67; 129 - 135].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендуется проведение противорецидивного тренинга [85; 86; 90 - 94; 136; 137].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется включение элементов терапии ситуационного контроля на протяжении всего курса психотерапии [138 - 144].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется проведение диалектической бихевиоральной терапии для пациентов с сопутствующим пограничным расстройством личности и/или суицидальным риском [145 - 148].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется проведение трансакционного анализа [149 - 152].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется проведение психодинамической психотерапии [153 - 159].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется мотивировать и поддерживать участие пациентов и их родственников во встречах групп само- и взаимопомощи [112; 160 - 165].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Группы само- и взаимопомощи организуются либо в рамках открытых терапевтических сообществ ("Анонимные алкоголики", "Взрослые дети алкоголиков", "Анонимные наркоманы", семейные группы взаимопомощи и т.д.) либо собственно в лечебно-реабилитационных учреждениях.

- Рекомендуется создавать терапевтическую среду в организации, где проводится лечение пациентов с синдромом зависимости [112; 166 - 172].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: В рамках терапии средой создается спокойная, хорошо структурированная среда реализации программы лечения. Она характеризуется следующими факторами:

- Четкое формулирование и обозначение правил поведения и границ ответственности персонала и пациентов;

- Наличие постоянного расписания и режима дня, известного пациентам;

- Включение элементов оккупационной терапии, подразумевающей восстановление навыков ответственного отношения к собственному и чужому труду и деятельности, самообслуживания, самоконтроля, коммуникации с другими людьми;

- Проведение оценки функционирования пациентов с целью коррекции лечебного плана и анализа эффективности лечения.

- Рекомендуется проведение сеансов арттерапии и/или терапии музыкой [172].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5).