2.1. Жалобы и анамнез

- Рекомендуется при сборе анамнеза выявлять, что употребление ПАВ (опиоидов, каннабиноидов, седативных и снотворных средств, кокаина, других психостимуляторов, включая кофеин, галлюциногенов, ингалянтов) приводит к, по меньшей мере, 3 (трем) клинически значимым нарушениям, приведенным ниже, в течение 12-месячного периода [1, 18, 19, 20]:

- ПАВ часто принимается в больших количествах или в течение более длительного периода, чем предполагалось;

- присутствует постоянное стремление или безуспешные усилия по сокращению или контролю употребления ПАВ;

- увеличение количества времени, затрачиваемое на поиски ПАВ и его употребление, несмотря на негативные последствия, с этим связанные;

- сильное (непреодолимое) желание принять ПАВ;

- забвение основных интересов и обязанностей;

- продолжение употребления ПАВ, несмотря на постоянные или повторяющиеся социальные или межличностные проблемы, вызванные или усугубляемые воздействием ПАВ;

- сформированный синдром отмены;

- толерантность, определяемая одним из следующих признаков:

а - для достижения опьянения или желаемого эффекта необходимо заметно увеличенное количество ПАВ;

б - при постоянном употреблении такого же количества ПАВ опьянение или желаемый эффект достигаются заметно труднее.

Уровень GPP (сложившаяся клиническая практика).

Комментарии: СЗ, по сути, заменяет собой понятие "наркологическая болезнь", как нозология. Именно с этим связан феномен существования "синдрома в синдроме". СЗ включает в себя, по меньшей мере, еще 3 синдрома: синдром патологического влечения к ПАВ, синдром отмены, синдром психической деградации. Некоторые исследователи выделяют и толерантность, как самостоятельный синдром. Согласно МКБ-10, структура синдрома зависимости образована 7 признаками (Таблица 2), однако вклад в диагностику каждого отдельного признака неодинаков.

- Рекомендуется при подозрении на синдром зависимости от опиоидов выяснять жалобы на:

- влечение к опиоидам, связанные с этим нарушения настроения, сна, поведения;

- токсические поражения печени, сердечно-сосудистой системы, других органов и систем, вирусные гепатиты, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ);

- снижение умственной работоспособности, снижение чувства долга, притупление высших эмоций (чувства совести, долга, заботы, сострадания и т.п.) и усиление низших (эгоизм, раздражительность, любовь к наслаждениям, паразитические тенденции и проч.) [1, 18, 19, 20].

Уровень GPP (сложившаяся клиническая практика).

Комментарии: Заболевание формируется в сжатые сроки, стремительно. Зачастую бывает невозможно проследить переход с эпизодического употребления на систематический прием. Сроки формирования АС также весьма короткие, соответственно, быстро формируется вторая и третья стадии заболевания, когда присоединяются сомато-неврологические осложнения.

Основными признаками начальной (первой) стадии зависимости от опиоидов являются: психическая зависимость (син.: патологическое влечение к наркотику; влечение к наркотику; болезненное пристрастие); переход от эпизодического употребления к систематическому; рост толерантности. В этот период физическая зависимость (абстинентный синдром) еще не сформирована.

Возникновение АС при опийной наркомании свидетельствует о формировании качественно нового этапа заболевания - второй (средней) стадии зависимости от опиоидов. Толерантность на этом этапе имеет тенденцию к росту, но уже может достигать максимальных цифр. В целом, переносимость опиоидов значительно превышает летальные для здорового человека дозы [1].

Характер острой интоксикации меняется по мере развития толерантности к опиоидам: эйфория видоизменяется, становится значительно короче по сравнению с тем, что наблюдалось в первой стадии, при этом под действием наркотика больной становится активным, может сосредоточиться и выполнять какую-либо работу. Длительность средней стадии зависимости от опиоидов различна и составляет, в среднем, 5 - 10 лет.

В третьей (конечной) стадии значительно изменяется действие наркотика: эйфория после введения наркотиков не наблюдается. Стимулирующее действие опиоидов так же, как и на второй стадии, преобладает: наркотики вводятся больными только для поддержания работоспособности, нормального настроения, для предотвращения развития АС. Толерантность снижается. Существенно видоизменяется характер абстинентного синдрома: алгические симптомы становятся менее выраженными по сравнению с тем, что наблюдалось ранее, могут ограничиваться общим мышечным дискомфортом. Преобладают психопатологические (влечение к наркотику, сниженное настроение, суицидальные мысли) и/или астенические (вялость, слабость, упадок сил) расстройства. С другой стороны, абстинентный синдром имеет затяжной характер, его длительность может достигать 5 - 6 недель. Присоединяются различные соматические осложнения: токсические поражения печени, сердечно-сосудистой системы, других органов и систем, вирусные гепатиты, ВИЧ. Работоспособность снижена. Все время выражено влечение к наркотикам. Даже по прошествии нескольких месяцев у больных сохраняется вялость, слабость, общее недомогание.

- Рекомендуется при подозрении на синдром зависимости от каннабиноидов выяснять жалобы на:

- влечение к каннабиноидам, связанные с этим нарушения настроения, сна, поведения;

- апатию, пассивность, снижение уровня побуждений, неспособность заниматься деятельностью, требующей сосредоточенности и внимания, снижение интеллектуальных способностей, ослабление памяти (амотивационный синдром) [1, 18, 19, 20].

Уровень GPP (сложившаяся клиническая практика).

Комментарии:

Существуют отличительные особенности формирования и динамики синдрома зависимости, вызванного употреблением каннабиноидов:

- Темп развития заболевания медленный: скорость формирования физической зависимости (абстинентного синдрома) с момента начала систематического употребления - от 8 лет и более. Эпизодическое (нерегулярное) употребление каннабиноидов может быть достаточно длительным, в течение нескольких лет.

- Психические признаки зависимости преобладают над физическими.

- Так как чаще всего каннабиноиды употребляются в виде курения или внутрь, то нет вирусных осложнений (гепатиты, ВИЧ), сердечно-сосудистых осложнений (кардиомиопатии, венозная недостаточность), сопровождающих парентеральное употребление ПАВ.

- Так как метаболизм каннабиса не связан с появлением токсических метаболитов (таких, как ацетальдегид, например), то и сомато-неврологические последствия заболевания (токсическая полинейропатия) не характерны.

- Основной опасностью употребления каннабиноидов является переход к злоупотреблению другими ПАВ (опиоидами, алкоголем).

Толерантность при хроническом употреблении каннабиноидов нарастает медленно. Признаками ее роста могут служить следующие: гашиш (или иной каннабиноид) перестают употреблять вместе с алкоголем, курят уже без примеси табака, в одиночку, употребляют теплое питье для усиления эффекта.

Конечная (третья) стадия зависимости от каннабиноидов встречается редко, может наступать через 10 и более лет систематического злоупотребления каннабиноидами. Толерантность снижается по сравнению с плато толерантности, которое наблюдалось на второй стадии, наркотик оказывает только тонизирующее действие.

Часты психозы с шизофреноподобной галлюцинаторно-бредовой симптоматикой, как на высоте интоксикации, так и в абстинентном синдроме.

Изменения в нравственной, интеллектуальной, волевой и аффективных сферах описаны в структуре амотивационного синдрома. Амотивационный синдром проявляется апатией, пассивностью, снижением уровня побуждений, неспособностью заниматься деятельностью, требующей сосредоточенности и внимания. Снижаются интеллектуальные способности, ослабевает память; психическая и физическая истощаемость постоянны. Больные становятся вялыми, пассивными, апатичными, замкнутыми, угрюмыми.

Люди, употребляющие каннабис, могут испытывать кратковременные острые состояния тревожности, иногда сопровождающиеся параноидными идеями.

- Рекомендуется при подозрении на синдром зависимости седативных или снотворных средств выяснять жалобы на:

- влечение к седативным или снотворным средствам, связанные с этим нарушения настроения, сна, поведения;

- нарушения координации движений, снижение или выпадение рефлексов, акроцианоз;

- снижение интеллектуальных способностей, ослабление памяти [1, 18, 19, 20].

Уровень GPP (сложившаяся клиническая практика).

Комментарии: По механизму формирования зависимости можно выделить две основных группы пациентов.

Первая категория включает в себя больных, которым данные препараты были назначены врачом при лечении различных психических расстройств, либо транквилизаторы и снотворные принимаются без назначения врача в связи с проявлениями тревоги и бессонницей. Риск возникновения зависимости от этих препаратов высок, особенно при наличии сопутствующей алкогольной или наркотической зависимости и при назначении данных препаратов более 1 месяца.

Ко второй категории относятся пациенты с сопутствующим злоупотреблением алкоголем и наркотиками, начавшие употреблять седативно-снотворные средства самостоятельно с различными целями: самолечение синдрома отмены, уменьшение тревоги или бессонницы, для усиления эффекта наркотиков и, редко, при синдроме отмены кокаина. Приобретенная толерантность к алкоголю или наркотикам оказывается перекрестной к транквилизаторам или снотворным, поэтому больные начинают быстро повышать дозы употребления седативно-снотворных препаратов, "открывая для себя" их опьяняющий, стимулирующий и эйфоризирующий эффекты.

Формирование синдрома зависимости от седативно-снотворных средств имеет ряд отличительных особенностей:

- стремление не к одному определенному ЛС или ПАВ, а к классу препаратов;

- дозы принимаемого ЛС зачастую длительное время не превышают или незначительно превышают терапевтические;

- длительно существует возможность применения ЛС "по необходимости";

- поведенческие и социальные последствия употребления ЛС в сравнении с другими ПАВ (например, опиоидами, психостимуляторами и др.) менее выражены, либо фиксируются при злокачественном течении СЗ, на его поздних этапах.

К злокачественным вариантам можно отнести формирование синдрома зависимости от снотворных средств (как правило, это снотворные, относящиеся к производным барбитуровой кислоты (код по АТХ "барбитураты и их производные")).

Первая стадия длится от 2 до 6 месяцев систематического приема барбитуратов. Так как происходит рост толерантности, появляется потребность в утреннем и дневном приеме барбитуратов.

Вторая стадия синдрома зависимости от барбитуратов характеризуется формированием синдрома отмены, длится от 6 месяцев до 3 лет и более. Обычная суточная доза - 1 г, но возможны дозы и 1,5 - 2 г барбитуратов. На этом этапе толерантность стабилизируется. Утрачивается количественный контроль над дозой препарата. Меняется характер опьянения: если в начальной стадии были выражены расторможенность, болтливость, дискоординация движений, то во второй стадии появляется активность и работоспособность, движения становятся координированными, но появляются дисфорические реакции. Уже на второй стадии клинически выражено прогрессирующее интеллектуально-мнестическое снижение.

Третья стадия характеризуется снижением толерантности, быстрым нарастанием сомато-неврологических последствий хронического употребления барбитуратов: развивается атаксия, другие нарушения координации движений, снижение или выпадение рефлексов, колебания артериального давления, повышение температуры, акроцианоз.

Быстро (в течение 1 - 3 лет) формируется психоорганический синдром, морально-этическое снижение личности. Прогрессирующий психоорганический синдром, грубые неврологические расстройства приводят к утрате трудоспособности больного и инвалидности. Высока частота смертельных исходов при злоупотреблении барбитуратами. Причиной смерти служат самоубийства, передозировки, а также несчастные случаи в состоянии опьянения, заканчивающиеся летальным исходом.

Несмотря на тот же спектр фармакологических эффектов, СЗ от седативных средств (как правило, это седативные препараты бензодиазепинового ряда (код по АТХ "производные бензодиазепина") протекает легче, чем вышеописанный синдром зависимости от барбитуратов, но с теми же закономерностями. Тяжелое течение СО и собственно самой зависимости наблюдаются крайне редко. Бензодиазепины считаются относительно безопасными средствами, так как даже высокие их дозы редко вызывают смертельные исходы. Они возможны только при сочетании бензодиазепинов с алкоголем или другими средствами, подавляющими деятельность ЦНС.

- Рекомендуется при подозрении на синдром зависимости от кокаина, других психостимуляторов, включая кофеин, выяснять жалобы на:

- влечение к кокаину или другим психостимуляторам, включая кофеин, связанные с этим нарушения настроения, сна, поведения;

- интеллектуально-мнестическое снижение, недержание аффекта, частые депрессивно-дисфорические реакции [1, 18, 19, 20].

Уровень GPP (сложившаяся клиническая практика).

Комментарии: Особенностями синдрома зависимости от кокаина и других психостимуляторов являются быстрое формирование психической зависимости, слабо выраженные проявления физической зависимости, а также преобладание периодической формы употребления наркотика.

Формирование цикличности свидетельствует об уже сформированном синдроме зависимости. В связи с такой особенностью течения заболевания, период пагубного употребления с вредными последствиями и первая (начальная) стадия зависимости протекают стремительно, часто бывает невозможно проследить переход с первой (начальной) стадии на вторую.

Как последствие постоянной интоксикации развивается психоорганический синдром с интеллектуально-мнестическим снижением, аффективной лабильностью, недержанием аффекта. Критика у больных к своему состоянию отсутствует.

Нарастание психопатологической симптоматики, развитие психоорганического синдрома и появление психозов (кокаиновых делириев) свидетельствует о переходе в третью стадию заболевания.

Начинается период хронической дисфории и ангедонии. Больные отчетливо ощущают неполноценность собственного существования, безысходность, испытывают чувство внутренней пустоты, безрадостность и т.д. При этом влечение к наркотику имеет отчетливое психопатологическое оформление в виде стойкой ангедонической депрессии и может принимать непреодолимый характер.

СЗ от кофеина диагностируется довольно редко. Если он, все-таки, формируется, то длительно, основные его проявления (патологическое влечение, синдром отмены, динамика толерантности) не достигают тяжелой степени, так же, как и медико-социальные последствия.

- Рекомендуется при подозрении на синдром зависимости от галлюциногенов выяснять жалобы на:

- влечение к галлюциногенам, связанные с этим нарушения настроения, сна, поведения;

- усиление интеллектуально-мнестического снижения после каждого перенесенного психоза [1, 18, 19, 20].

Уровень GPP (сложившаяся клиническая практика).

Комментарии: Галлюциногены отличаются от других ПАВ тем, что им присуще свойство вызывать психозы. Таким образом, острая интоксикация галлюциногенами проявляется психотическими состояниями, их психопатологическая структура может проявляться делириозным, онейроидным или галлюцинаторно-параноидным синдромом.

Формирование СЗ несколько отлично от других видов зависимости. Психическая зависимость может сформироваться быстро - через несколько эпизодических проб (антихолинергические препараты, диссоциативные анестетики), а может формироваться достаточно длительно - эпизодическое употребление может продолжаться годами (диэтиламид лизергиновой кислоты - ЛСД). При употреблении некоторых растительных серотонинергических галлюциногенов (псилоцибин, мескалин) формирование синдрома зависимости не описано.

Патологическое влечение к некоторым галлюциногенам (например, фенциклидин) формируется иногда уже после нескольких инъекций или пероральных проб.

Физическая зависимость при употреблении галлюциногенов проявляется в виде слабо выраженных сомато-вегетативных и астенических расстройств: общее недомогание, слабость, тремор рук, парестезии, снижение настроения.

Многие лица, употребляющие серотонинергические галлюциногены эпизодически, самостоятельно прекращают их прием, соответственно, у них синдром зависимости от галлюциногенов не формируется.

Но у части людей развивается синдром зависимости со всеми присущими ему симптомокомплексами: формированием психической и физической зависимости, ростом толерантности, формированием определенного типа употребления (периодического или постоянного), а также медико-социальными последствиями.

Еще одним важным отличием синдрома зависимости от галлюциногенов является быстрое формирование психоорганического синдрома вследствие переносимых психозов.

- Рекомендуется при подозрении на синдром зависимости от ингалянтов выяснять жалобы на:

- влечение к ингалянтам, связанные с этим нарушения настроения, сна, поведения;

- интеллектуально-мнестическое снижение [1, 18, 19, 20].

Уровень GPP (сложившаяся клиническая практика).

Комментарии: Соответствует общим закономерностям формирования наркоманий и токсикоманий. Среди подростков, злоупотребляющих ингалянтами, значительное число лиц с признаками резидуального поражения ЦНС (F07.0): органических псевдоолигофренических и органических псевдопсихопатических личностей с ограниченными интересами.

Вначале вдыхание паров ингалянтов происходит в группе "единомышленников". Этап эпизодического употребления продолжается от 1 до 6 месяцев, реже - до 1 года. При продолжении ингаляций формируется систематический прием: ингалянты вдыхают сначала 3 - 4 раза в неделю, потом - ежедневно, иногда по нескольку раз в день. Переход от эпизодического к учащающемуся систематическому приему свидетельствует о формировании психической зависимости (синдрома патологического влечения). Еще одним признаком сформировавшейся психической зависимости является переход от группового употребления ингалянтов к индивидуальному. Толерантность к ингалянтам установить трудно. Об увеличении толерантности свидетельствует учащение эксцессов ингаляции (вначале 1 раз в неделю, затем 3 - 4 раза в неделю, а потом ежедневно); увеличение количества вдыхаемого растворителя в 4 - 5 раз по сравнению с первоначальным. Толерантность также зависит от способа ингаляции и индивидуальной величины жизненной емкости легких (ЖЕЛ).

При синдроме зависимости от ингалянтов быстро, уже ко второй стадии развивается токсическая энцефалопатия с признаками мозговой атрофии. Нередко встречается полинейропатия, проявляющаяся в снижении чувствительности, ослаблении рефлексов, парестезиях кистей и стоп, онемением по типу "носков" и "перчаток", сочетающаяся с мышечной гипотрофией и акрогипергидрозом. Токсическое поражение нервных клеток в центральной нервной системе приводит к ухудшению зрения вплоть до слепоты, а также к нарушениям слуха. При хронической интоксикации ингалянтами возникают нарушения сердечного ритма в виде наджелудочковой тахикардии и желудочковой экстрасистолии. Признаки токсического поражения почек выявляются преимущественно лабораторными методами: азотемия, помутнение мочи, симптоматикой токсического гломерулонефрита, когда пациенты часто предъявляют жалобы на боли в пояснице. Токсическое поражение печени проявляется болями в подреберье, тошнотой, рвотой, субфебрильной температурой, нередко - желтушностью кожных покровов (приложение Ж).

- Рекомендуется при подозрении на синдром зависимости от нескольких психоактивных веществ выяснять жалобы на:

- влечение к нескольким психоактивным веществам, связанные с этим нарушения настроения, сна, поведения [1, 18, 19, 20].

Уровень GPP (сложившаяся клиническая практика).

Комментарии: Клинические проявления синдрома зависимости зависят от преобладающего ПАВ. Часты энцефалопатии и рано развивается синдром деменции с неврологическими нарушениями.