4. Реабилитация

Реабилитация пациента с зависимостью от ПАВ - совокупность медицинских (лечебных), психологических, социальных, образовательных и трудовых мер, направленных на восстановление физического и психического состояния больного; коррекцию, восстановление или формирование его социально приемлемых поведенческих, личностных и социальных качеств, способности приспособления к окружающей среде, полноценного функционирования в обществе без употребления ПАВ.

Реабилитация направлена на сохранение положительных результатов, полученных в результате предшествовавшего лечения, за счет восстановления (формирования) нормативного личностного и социального статуса пациента с СЗ благодаря поддержанию трезвого состояния, дальнейшей коррекции и развитию его личностного, интеллектуального, нравственного, эмоционального и творческого потенциала [173 - 178].

Стратегическими целями реабилитации у пациентов с СЗ являются:

- безопасное прекращение употребления ПАВ и поддержание трезвого образа жизни;

- достижение преморбидного личностного и/или социального статуса;

- создание адаптивного социального окружения, в первую очередь, для предотвращения доступа к ПАВ и профилактики рецидивов.

Прагматическими целями реабилитации являются:

- формирование у пациента осознанной и устойчивой мотивации (установки) на отказ от ПАВ и участие в лечебно-реабилитационной программе (ЛРП);

- проведение лечебных мероприятий, направленных на купирование психических расстройств и расстройств поведения вследствие употребления ПАВ и на предупреждение рецидивов заболевания;

- терапия имеющихся соматических и неврологических расстройств и заболеваний;

- коррекция структуры личности пациента и обеспечение условий для позитивного личностного развития;

- коррекция семейных отношений;

- повышение уровня социального функционирования пациента (с подключением ресурсов семьи, общества);

- достижение реальной социальной занятости: учеба, работа.

Одна из проблем, усложняющих процесс реабилитации пациентов с СЗ, состоит в том, что ряд психологических функций, необходимых для полноценного восстановления нормативного личностного и социального статуса, у них серьезна повреждена [179]. Тем не менее, эти функции могут быть восстановлены до нормативного уровня в результате прохождения ЛРП или компенсированы за счет развития других функций и формирования совершенно новых умений и навыков. В связи с этим при построении реабилитационной программы необходимо учитывать не только реабилитационный, но и абилитационный аспекты реабилитации [174, 176, 180, 181].

Реабилитация осуществляется независимо от продолжительности заболевания и тяжести СЗ, при условии стабильности клинического состояния пациента и в зависимости от уровня реабилитационного потенциала (УРП).

ЛРП включает три этапа: восстановительный (предреабилитационный), медицинская реабилитация; профилактический (постреабилитационный). Медицинская реабилитация также проходит в три этапа: адаптационный, интеграционный и стабилизационный.

Оптимальный алгоритм движения пациентов в процессе осуществления последовательных этапов ЛРП:

- Лечение психических и поведенческих расстройств вследствие употребления ПАВ; отделение неотложной наркологической помощи или наркологическое отделение наркологической больницы (диспансера).

- Реабилитация в стационарных условиях: отделение медицинской реабилитации наркологической больницы (диспансера) или реабилитационный наркологический центр.

- Реабилитация в амбулаторных условиях: отделение медицинской реабилитации (дневной наркологический стационар или наркологическое отделение наркологического диспансера (больницы).

- Диспансерное наблюдение участкового врача психиатра-нарколога.

- Рекомендуется в обязательном порядке направлять пациентов с синдромом зависимости, получивших первичную стационарную наркологическую помощь, на дальнейшую реабилитацию [60 - 63; 182 - 184].

Уровень GPP (сложившаяся клиническая практика).

- Рекомендуется соблюдать принцип этапности и непрерывности лечебных и реабилитационных мероприятий при организации медицинской реабилитации [60 - 63; 165; 185; 186].

Уровень GPP (сложившаяся клиническая практика).

Комментарии: принцип предполагает достаточную продолжительность лечебных мероприятий, преемственность стационарной и амбулаторной помощи, а также поэтапный переход пациентов с одного этапа ЛРП на другой с учетом стадий изменения и изменения УРП.

- Рекомендуется применять мультидисциплинарный подход в реабилитации пациентов с синдромом зависимости [60 - 63; 72; 165; 173; 187; 188].

Уровень GPP (сложившаяся клиническая практика).

Комментарии: Данный подход предполагает наличие разносторонних усилий, направленных на разные сферы функционирования пациентов: психологическую, профессиональную, семейную, общественную, сферу досуга. В связи с этим выделяют следующие направления реабилитации: медицинское (предоставление необходимой медицинской помощи для лечения синдрома зависимости, имеющихся соматических проблем; терапия сопутствующих психических расстройств); организационное направление (создание структурированной терапевтической среды); психолого-психотерапевтическое направление (когнитивная реабилитация, психотерапевтическая и психологическая коррекция личностного, семейного и социального функционирования; мотивация и поддержание комплайенса); работа в 12-шаговой программе; социально-педагогическое направление (стимулирование физической активности, формирование, развитие и усиление навыков самообслуживания, социальной коммуникации; вовлечение в оккупационную терапию; трудотерапия); социальное сопровождение. Смотрите Приложение Е1; Е2.

- Рекомендуется проводить диагностику УРП у всех пациентов, поступающих на реабилитацию [189, 190].

Уровень убедительности рекомендаций - C (Уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется проводить краткосрочную интервенцию в виде первичной консультации и мотивационного интервью при поступлении пациентов на реабилитационную программу [60 - 63; 117 - 121].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Краткосрочная интервенция имеет следующие цели:

- Формирование мотивации на начало реабилитации;

- Усиление собственной мотивации к реабилитации, имеющейся у пациента;

- Усиление мотивации к МР пациента у родственников, сопровождающих больного и получивших возможность присутствовать на сеансе (участвовать в отдельном сеансе) с согласия больного.

- Рекомендуется формировать (стимулировать) мотивацию пациента на участие в реабилитационной программе и дальнейшее поддержание трезвости психотерапевтическими методами [57; 60 - 63; 66; 67; 71; 74; 131; 173; 191; 192].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Для этой цели используются техники когнитивно-поведенческой и мотивационной психотерапии.

- Рекомендуется проводить психообразовательную работу с пациентами и их родственниками на всех этапах реабилитационного процесса [57; 60 - 63; 66; 80; 193 - 197].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Основные задачи психообразования: преодоление наркологической неграмотности; изменения и коррекции внутренней картины болезни; формирование у пациентов понимания мультифакторности причин зависимости от ПАВ; формирование осознавания и принятия негативных медицинских и социальных последствий СЗ; формирование понимания значения личной ответственности за реализацию ЛРП и выздоровление.

Психообразовательная работа может вестись в ходе индивидуальных и групповых психотерапевтических и/или психокорреционных сеансов, а также в рамках "Школы профилактики для пациентов и их родственников" (далее "Школа"). На занятиях "Школы" (Приложение Е2) расширяются знания о биологических эффектах ПАВ и медицинских и социальных последствиях их потребления, о принципах лечения синдрома зависимости от ПАВ, формируется критика к состоянию, преодолевается анозогнозия.

- Рекомендуется осуществлять противорецидивный тренинг на всех этапах процесса реабилитации [85; 86; 90 - 94; 136; 137]

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Противорецидивный тренинг на этом этапе закрепляет навыки противостояния стрессовым ситуациям и умению сказать "нет" употреблению ПАВ, а также включает дальнейшую работу по обучению умению определять предвестники обострения влечения к ПАВ и преодолевать срывы заболевания. Кроме того, проводится обучение навыкам планирования и управления временем. Обучение может проходить в рамках психокоррекционных и психообразовательных сеансов, а также путем копирования поведения, моделируемого лечащими специалистами. Для этого пациент и член реабилитационной бригады осуществляет совместное с пациентом планирование учебы, работы и досуга в краткосрочной и долгосрочной перспективе.

- Рекомендуется проводить психотерапию пациентов, находящихся на реабилитации, с помощью методов психотерапии синдрома зависимости с доказанной эффективностью [56 - 61; 173; 191; 192].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Подробное описание рекомендаций к психотерапии пациентов с синдромом зависимости смотрите в разделе 3 "Лечение".

- Рекомендуется проводить личностно-ориентированную психотерапию на всех этапах реабилитации [61 - 68; 174 - 178; 193].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Основные задачи - коррекция приобретенных в результате заболевания зависимостью от ПАВ личностных особенностей; личностная реструктуризация; возвращение (формирование) утраченной системы ценностных норм и ценностной ориентации.

- Рекомендуется проводить психотерапию, ориентированную на формирование коммуникативных и поведенческих навыков, а также коррекцию межличностных отношений [95 - 99; 148 - 151; 198 - 203].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Основные задачи - восстановление коммуникативных и поведенческих навыков в социально-сохранной социальной среде; улучшение отношений с членами семьи и ближайшего окружения; обучение приемам эффективной коммуникации и выхода из конфликтных ситуаций. Как правило, для решения указанных задач используются техники семейной терапии, когнитивно-поведенческой терапии, трансакционного анализа, различные тренинги навыков (поведенческих, коммуникативных, социальных).

- Рекомендуется проводить психотерапевтическую и психокоррекционную работу с родственниками пациента на всех этапах реабилитационного процесса [95 - 101; 198 - 201].

Уровень убедительности рекомендаций - A (Уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Для этого могут использоваться основные психотерапевтические методы, рекомендуемые для лечения СЗ в рамках семейной терапии (см. раздел "Психотерапия").

- Рекомендуется использовать трудотерапию [167 - 172].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется организовывать и стимулировать участие пациентов в группах само- и взаимопомощи [160 - 164].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Можно стимулировать создание внутренних групп само- и взаимопомощи среди участников программы, а также организовывать участие пациентов во внешних группах. Если мероприятия данного этапа проводятся в стационарных условиях, пациенты должны регулярно вывозиться для участия в работе этих сообществ, при работе в амбулаторных условиях - пациенты направляются для участия в работе этих сообществ (Приложение Г).

- Рекомендуется осуществлять социальную поддержку пациентов, находящихся на реабилитации [60 - 63; 181 - 185; 202].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Осуществляется в рамках социального блока реабилитации (Приложение Г).