3.3. Психотерапия

Психотерапия в наркологии представляет собой целенаправленную профессиональную помощь в изменении и восстановлении здорового состояния организма психологическими средствами и направлена на устранение личностных, аффективных, поведенческих и иных расстройств, оптимизацию межличностных отношений пациента, усиление мотивов на участие в лечебной программе, отказ от употребления ПАВ, социальную и профессиональную реинтеграцию [91].

Психотерапия является неотъемлемой частью любой терапевтической программы при синдроме зависимости. Психотерапевтические интервенции непосредственно изменяют психологические и социальные факторы, связанные с злоупотреблением ПАВ, а также значимо повышают эффективность медикаментозной терапии синдрома зависимости.

Цель психотерапии: мотивирование на лечение и реабилитацию, формирование отказа от ПАВ и достижение стойкой ремиссии.

Задачи терапии: мотивирование на лечение; коррекция и/или компенсация нарушенных психических (в том числе исполнительных) функций; формирование и развитие навыков эмоциональной саморегуляции, релаксации, совладания со стрессом и профилактики рецидива; формирование навыков самоконтроля, произвольного торможения импульсивного поведения и коррекции гиперболического обесценивания последствий; изменение внутренних и внешних (в том числе семейных) факторов, стимулирующих зависимое поведение.

Проведение психотерапии у каждого пациента определяется поставленной целью и задачами в соответствии с выделенными мишенями психотерапии [92] (Приложение Д1).

С первого контакта с зависимым от алкоголя пациентом важно учитывать формирование основных неспецифических лечебных факторов психотерапии, которые не зависят от специфического метода применяемой ПТ [93]:

- психотерапевтические отношения: терапевтический альянс; эмпатия, конгруэнтность и безусловное принятие; анализ реакций переноса и контрпереноса;

- обратная связь (пациенту и со стороны пациента);

- эффект ожиданий (эффект плацебо);

- групповая динамика (групповая сплоченность).

При отборе специфических методов психотерапии учитываются 4 основных группы факторов: (1) факторы пациента (диагноз и тяжесть заболевания; наличие коморбидной психической патологии; стадия мотивации; индивидуальные возможности и личностные особенности; способность пациента принять ту или иную психотерапевтическую концепцию); (2) факторы целеполагания (мишени, цель и задачи ПТ); (3) профессиональная компетентность в том или ином методе психотерапии; (4) организационные факторы. Все психотерапевтические методы с установленной эффективностью обладают лечебным потенциалом, но включение в лечебную программу каждого пациента как можно большего числа методов, или даже всех возможных, не является целесообразным.

Наиболее эффективны в лечении СЗ от алкоголя следующие психотерапевтические методы: краткосрочные интервенции, мотивационная психотерапия (мотивационное интервью), когнитивно-поведенческая, семейная, психодинамическая психотерапия, трансакционный анализ и некоторые другие [94 - 100] (Приложение Д2). Указанные воздействия могут проводиться в индивидуальном, парном (работа с семьей) и групповом форматах.

Критерии эффективности психотерапии

- отказ от приема ПАВ;

- формирование терапевтической ремиссии;

- сформированный комплайенс к фармакотерапии;

- удержание пациента в лечебной, в том числе, реабилитационной программе;

- улучшение качества жизни, в том числе, психического состояния и семейного функционирования;

- удовлетворенность пациента решением поставленных проблем.

- Рекомендуется при организации лечения пациентов с синдромом зависимости от алкоголя использовать методы психотерапии с доказанной эффективностью как методы первого выбора в лечении синдрома зависимости [93; 95 - 100; 103; 190].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: методы психотерапии с неопределенной эффективностью могут использоваться как вспомогательные, при условии, что они относятся к профессиональным и этичным методам психотерапии (Приложение Г).

- Рекомендуется проведение личностно-ориентированной психотерапии для изменения поведенческих, эмоциональных, когнитивных паттернов, связанных с злоупотреблением алкоголем [101 - 109].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендуется психотерапевтическое усиление мотивации и комплайенса к проводимому лечению (включая медикаментозную терапию и последующую медицинскую реабилитацию) [94; 100; 111 - 123].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется осуществлять коррекцию и/или компенсацию нарушенных исполнительных функций психокоррекционными методами [124 - 133].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется формировать навыки эмоциональной саморегуляции, релаксации, совладания со стрессом [134; 135; 136; 137; 138; 139; 140; 141; 145].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется формировать противорецидивные навыки психотерапевтическими методами [95; 134; 135; 141 - 145].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется формировать навыки самоконтроля, произвольного торможения импульсивного поведения и коррекции гиперболического обесценивания последствий [146 - 150].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется проведение семейной психотерапии для воздействия на семейные факторы, стимулирующие зависимое поведение, всем тем, у кого в доступе есть родственник/родственники или значимое лицо [151 - 160; 248].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется формировать неспецифические факторы психотерапевтического лечения в психотерапии пациентов с синдромом зависимости от алкоголя, независимо от используемого метода психотерапии [161 - 165].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется концентрировать усилия на формировании терапевтического альянса с пациентами с синдромом зависимости от алкоголя с первых сеансов [164 - 167].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется использовать эмпатический стиль общения в психотерапии пациентов с синдромом зависимости от алкоголя [168 - 176].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: дефицит эмпатии и высоко конфронтирующий стиль приводят к возникновению ятрогенных и соррогенных эффектов ПТ и выбыванию пациентов с СЗ из программ лечения. Интервенции, конфронтирующие дезадаптивные психические и поведенческие паттерны, следует максимально ограничить до установления достаточно стойкого терапевтического альянса. При проведении конфронтации необходимо использовать мягкий и уважительный конфронтирующий стиль.

- Рекомендуется проведение краткосрочных поведенческих и/или мотивационных интервенций при обращении пациента, имеющего признаки синдрома зависимости, в лечебное учреждение [177 - 183].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Потенциал указанных интервенций в плане отказа от ПАВ и редукции симптомов синдрома зависимости ограничен [182]. Смысл краткосрочного вмешательства состоит в том, что даже если процент лиц, которые изменяют характер потребления веществ после одноразового вмешательства, невелик, вклад в общественное здравоохранение большого числа работников первичной медико-санитарной помощи, систематически осуществляющих это вмешательство, значителен.

- Рекомендуется использовать мотивационную психотерапию (мотивационное интервью) с первого контакта с пациентом (1 - 3 сеансы), вне зависимости от основного выбранного метода психотерапии [94; 110; 111; 184 - 187].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Применение МИ не ограничивается первыми сеансами. Необходимо проводить промежуточные сеансы МИ в течение курса лечения с целью диагностики стадии изменений и колебаний мотивации пациента.

- Рекомендуется проведение когнитивно-поведенческой психотерапии [95; 104; 105; 112; 188 - 191].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств 1).

- Рекомендуется проведение противорецидивного тренинга [134; 135; 143 - 145].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется включение элементов терапии ситуационного контроля на протяжении всего курса психотерапии [192 - 195].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется проведение диалектической бихевиоральной терапии для пациентов с сопутствующим пограничным расстройством личности и/или суицидальным риском [196 - 198].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется использование техник континуальной психотерапии для коррекции аддиктивного расщепления личности [199 - 201].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендуется проведение трансакционного анализа [202 - 207].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендуется проведение психодинамической психотерапии [208 - 210].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется мотивировать и всячески поддерживать участие пациентов и их родственников во встречах групп само- и взаимопомощи [211 - 214].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Группы само- и взаимопомощи проводятся либо в рамках открытых терапевтических сообществ ("Анонимные алкоголики", "Взрослые дети алкоголиков", "Анонимные наркоманы", семейные группы взаимопомощи, и т.д.) либо им предоставляется возможность для проведения встреч в лечебно-реабилитационных учреждениях.

- Рекомендуется создавать терапевтическую среду в организации, где проводится лечение пациентов с синдромом зависимости [199 - 201; 213; 215 - 221].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: В рамках терапии средой создается спокойная, хорошо структурированная атмосфера для реализации программы лечения. Она характеризуется следующими факторами:

- Четкое формулирование и обозначение правил поведения и границ ответственности персонала и пациентов;

- Наличие постоянного расписания и режима дня, известного пациентам;

- Включение элементов трудовой терапии, подразумевающей восстановление навыков ответственного отношения к собственному и чужому труду и деятельности, самообслуживания, самоконтроля, коммуникации с другими людьми;

- Проведение оценки функционирования пациентов с целью коррекции лечебного плана и анализа эффективности лечения.

- Рекомендуется проведение сеансов арттерапии и/или терапии музыкой [222].

Уровень убедительности рекомендаций - B (Уровень достоверности доказательств - 2).