3.2.1. Блокаторы опиатных рецепторов

К настоящему времени существует, по крайней мере, три гипотезы патогенеза алкогольной зависимости, в которых ведущая роль отдается опиоидергической системе. Первая - гипотеза опиоидной избыточности. Она предполагает биологическую предрасположенность к избыточному потреблению алкоголя, а также зависимость данного феномена от повышенной активности эндогенной опиоидной системы. При употреблении алкоголя происходит активация этой системы, что, в свою очередь, определяющим образом влияет на избыточное потребление алкоголя. Вторая гипотеза рассматривает возможность т.н. опиоидной компенсации. Данная гипотеза также предполагает биологическую детерминированность алкоголизма (синдрома зависимости от алкоголя), но уточняет, что связана она с недостаточной активностью эндогенной опиоидной системы. В результате этого алкоголь компенсирует дефицитарность системы опиоидов, что также в конечном итоге приводит к чрезмерному потреблению алкоголя. Третья гипотеза опиоидной чувствительности к алкоголю предполагает, что исходно низкий или высокий уровень эндогенной опиоидной активности не связан с потреблением алкоголя. Развитие зависимости происходит за счет повышения активности данной системы, возникающей при приеме алкоголя и формирования положительного подкрепляющего эффекта приема алкоголя, что опять же, в конечном итоге приводит к его чрезмерному потреблению.

Основной эффект налтрексона при лечении больных алкогольной зависимостью заключается в уменьшении вызываемой алкоголем эйфории. Как следствие этого, ослабевает влечение к алкоголю, происходит уменьшение потребления алкоголя и снижается частота рецидивов.

- Рекомендуется назначение блокаторов опиатных рецепторов длительного действия - налтрексона** [26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Эффективность использования блокаторов опиатных рецепторов при лечении зависимости от алкоголя уже не оспаривается исследователями и практиками: налтрексон** показал свою эффективность во многих рандомизированных контролируемых исследованиях [26, 27, 28, 29]. Большинство этих исследований показывают, что блокаторы опиатных рецепторов снижают эйфоризирующий эффект алкоголя и избирательно влияют на патологическое влечение к алкоголю [29, 32].

Особенно высока эффективность терапии блокаторами при их комплексном использовании с психотерапией [30, 31, 33]. Препарат для перорального приема назначается в дозе 50 мг/сут.

Решить наиболее сложные проблемы поддержания комплайенса и удержания пациента в терапевтической программе позволяют пролонгированные формы налтрексона**.

Налтрексон** с длительным высвобождением (extended-releasenaltrexone) - форма налтрексона**, предназначенная для внутримышечного введения. Препарат вводится раз в месяц, длительность его действия составляет 4 недели. Препарат имеет относительно плавный фармакокинетический профиль с небольшими флюктуациями в течение дня или без них [34].

До настоящего времени было проведено уже сравнительно много рандомизированных контролируемых исследований формы налтрексона** с длительным высвобождением [35, 36, 37, 38]. Наиболее важными клиническими наблюдениями являются следующие. У пациентов, получавших лечение налтрексоном** с длительным высвобождением, отмечалось выраженное снижение количества эпизодов злоупотребления алкоголем по сравнению с получавшими плацебо - более, чем на 25%. В соответствии с отмеченным снижением количества эпизодов злоупотребления алкоголем было выявлено и снижение уровня гамма-ГТ на 15%. Это является понятным и закономерным фактом: отсутствие (или снижение) постоянной интоксикации алкоголем благотворно сказывается на здоровье (физическом функционировании) пациента. Побочные эффекты имели место как минимум у 10% пациентов, получавших длительно действующий налтрексон**. Наиболее частыми среди них были тошнота, головная боль и слабость. Примерно в 95% случаев тошнота была слабой, кроме того, подавляющее большинство подобных эпизодов были отмечены в течение первого месяца лечения. В месте инъекции часть пациентов отмечала болезненность.

При проведении расширенного исследования препарата на той же выборке больных [39, 40], которое продолжалось более 12 месяцев, было сделано заключение, что продолжительность эффекта лечения превышает период приема препарата.

Продолжительность лечения - от 3 до 6 месяцев, после чего решается вопрос о возможном продлении приема препарата. Полное воздержание от алкоголя является целью лечения налтрексоном**, но его не следует выдвигать в качестве безусловного требования; если больной согласен лечиться, но продолжает периодически выпивать, это не означает, что лечение надо прекратить: некоторые больные, особенно на первых порах, реагируют на налтрексон** не прекращением, а лишь сокращением приема алкоголя.

Абсолютными противопоказаниями к назначению налтрексона** являются печеночная недостаточность и острый гепатит. Относительные противопоказания - повышенный уровень билирубина, беременность, грудное кормление, подростковый возраст. В таких случаях решение принимает врач с оценкой ситуации по принципу "риск-польза".