Приложение. Подтверждение разрешения на применение ввозимых товаров на территории Российской Федерации в качестве медицинских товаров, сырья и комплектующих для их производства

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ │

│ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ │

│ │

│ ПОДТВЕРЖДЕНИЕ │

│ разрешения на применение ввозимых товаров │

│ на территории Российской Федерации в качестве │

│ медицинских товаров, сырья и комплектующих │

│ для их производства │

│ │

│ Дата выдачи "__" __________ 200_ г. Регистрационный N ____ │

│ │

├──────────────────────────────┬─────────────────────────────────┤

│ ИМПОРТЕР │Ввозимый на территорию России │

│______________________________│ТОВАР │

│ (полное наименование, кем │_________________________________│

│______________________________│ (указать наименование, │

│ и когда зарегистрирован, │_________________________________│

│______________________________│ количество и стоимость) │

│ регистрационный N │_________________________________│

│______________________________│по внешнеторговому договору _____│

│ свидетельства, фактическое │_________________________________│

│______________________________│(указать с кем и когда заключен, │

│ местонахождение, код ОКПО, │_________________________________│

│______________________________│ а также номер) │

│ ИНН) │для _____________________________│

│______________________________│ (указать заявленное │

│______________________________│_________________________________│

│______________________________│ использование товаров) │

│ ______________ │_________________________________│

│ │ _______________ │

├──────────────────────────────┴─────────────────────────────────┤

│ │

│ МОЖЕТ ИСПОЛЬЗОВАТЬСЯ В КАЧЕСТВЕ │

│ МЕДИЦИНСКОГО ТОВАРА / СЫРЬЯ / КОМПЛЕКТУЮЩИХ │

│ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА МЕДИЦИНСКОГО ТОВАРА │

│ │

├──────────────────────────────┬─────────────────────────────────┤

│Заявленный специализированный │Настоящее подтверждение от имени │

│таможенный брокер ____________│Минздрава России выдано │

│______________________________│ _____________________ │

│Заявленная контролирующая │ должность │

│таможня ______________________│_________________________________│

│______________________________│ подпись │

│ │_________________________________│

│______________________________│ расшифровка подписи │

│Для служебных отметок таможни │ │

│ │ Печать Минздрава России │

│ │ │

└──────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘