Приложение N 9. Заявление на прекращение разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов (Форма)

Приложение N 9

к Административному регламенту

предоставления Федеральной службой

по надзору в сфере связи,

информационных технологий

и массовых коммуникаций

государственной услуги по присвоению

(назначению) радиочастот

или радиочастотных каналов

для радиоэлектронных средств

гражданского назначения,

утвержденному приказом Роскомнадзора

от 04.03.2019 N 42

Форма

В Федеральную службу по надзору

в сфере связи, информационных

технологий и массовых коммуникаций

Исходящий N

Дата заполнения заявления

Заявление

на прекращение разрешения на использование радиочастот

или радиочастотных каналов

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование - для юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя
2.	Адрес места нахождения в соответствии с учредительными документами - для юридического лица; адрес места жительства - для индивидуального предпринимателя
3.	Адрес для направления решения Роскомнадзора <1>
4.	Код города, номер телефона
5.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) - для юридического лица
6.	Дата присвоения ОГРН - для юридического лица
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
8.	Номер и дата разрешения на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов

Прошу прекратить разрешение на использование радиочастот или радиочастотных

каналов.

Приложение:

1. Доверенность на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по вопросу прекращения разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов <2>.

Руководитель ___________ ____________________________________

подпись фамилия, имя, отчество

М.П. (при наличии)

(при наличии)

--------------------------------

<1> Проставляется наименование организации-получателя и его почтовый адрес - для юридического лица.

<2> Прилагается в случае обращения уполномоченного лица от имени юридического лица, индивидуального предпринимателя.

Приложение N 8. Заявление на внесение изменений в разрешение на использование радиочастот или радиочастотных каналов (в связи с прекращением использования отдельных радиочастот или радиочастотных каналов) (Форма) Приложение N 10. Заявление на прекращение разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов (Форма)