Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФСС РФ от 08.04.2019 N 156 "Об утверждении Административного регламента предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по назначению и выплате застрахованным лицам пособия по временной...

Приложение. Заявление о выплате пособия по временной нетрудоспособности (Форма)

Приложение

к Административному регламенту

предоставления Фондом социального

страхования Российской Федерации

государственной услуги по назначению

и выплате застрахованным лицам пособия

по временной нетрудоспособности

в случае невозможности его выплаты

страхователем, утвержденному приказом

Фонда социального страхования

Российской Федерации

от 08.04.2019 N 156

См. данную форму в формате PDF, доступную для заполнения в программе Adobe Reader (программа размещена на сайте www.adobe.com).

Форма

Записи выполняются на русском

языке печатными буквами.

Записи не должны заходить за пределы

границ ячеек, предусмотренных для

внесения соответствующих записей.

В

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

От

(Ф.И.О. <1> заявителя/представителя)

СНИЛС заявителя

-

-

-

ИНН заявителя

Заявление о выплате пособия по временной нетрудоспособности

Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить мне

пособие по нетрудоспособности путем перечисления (нужное отметить):

в кредитную организацию, 00000001.wmz почтовым переводом, 00000002.wmz

в иную организацию 00000003.wmz

Наименование банка

--------------------------------

<1> Заполняется при наличии данных

Счет N

БИК

N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (при

наличии)

Сведения о получателе пособия:

(Ф.И.О <1>.)

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

паспорт

серия

N

дата выдачи

кем выдан

временное удостоверение личности

N

действует до

иной документ

серия

N

действует до

Сведения о месте жительства

(пребывания):

(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода)

Сведения об уполномоченном или законном представителе заявителя

(Ф.И.О <1>.)

--------------------------------

<1> Заполняется при наличии данных

Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя:

доверенность N

дата выдачи

действует до

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

паспорт

серия

N

дата выдачи

кем выдан

временное удостоверение личности

N

действует до

иной документ

серия

N

действует до

Сведения о месте жительства (пребывания):

(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода)

Реквизиты документов, прилагаемых для назначения пособия по временной

нетрудоспособности

Форма листка нетрудоспособности:

на бумажном носителе - листок нетрудоспособности

в форме электронного документа - электронный листок нетрудоспособности

Листок нетрудоспособности N

(электронный листок нетрудоспособности N)

Дата выдачи (на бумажном носителе)

Период с

по

Полный текст документа вы можете просмотреть в коммерческой версии КонсультантПлюс.
Перечень нормативных правовых актов, регулирующих порядок досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия) органа, предоставляющего государственную услугу, а также его должностных лиц