Приложение N 2. Заявление о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации физического лица (Форма)

Приложение N 2

к Административному регламенту

Фонда социального страхования

Российской Федерации по предоставлению

государственной услуги по регистрации

и снятию с регистрационного учета

страхователей - физических лиц,

обязанных уплачивать страховые

взносы в связи с заключением

гражданско-правового договора,

утвержденному приказом Фонда

социального страхования

Российской Федерации

от 22 апреля 2019 г. N 214

См. данную форму в MS-Word.

Форма

__________________________________

(Число, месяц (прописью), год)

В _________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда

социального страхования Российской Федерации физического лица

Прошу снять с регистрационного учета

________________________ _________________ ________________________________

(Фамилия) (Имя) (Отчество (при наличии)

Адрес


(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)


(Город, область, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира)

Регистрационный номер страхователя ________________

в связи с прекращением действия гражданско-правовых договоров, в

соответствии с которыми страхователь обязан уплачивать в Фонд социального

страхования Российской Федерации страховые взносы на обязательное

социальное страхование от несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний.

Прошу копию решения о снятии с регистрационного учета <*>

00000004.wmz Вручить/ 00000005.wmz Направить по почте/ 00000006.wmz направить в форме электронного

документа (при направлении заявления

через Единый портал)

Подпись заявителя _______________

Подпись работника многофункционального центра <**> ______ (_______________)

расшифровка

МП <**> подписи

--------------------------------

<*> Нужное отметить

<**> В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе

Сведения о заявителе