Сведения о заявителе

1. _____________________ _________________ ________________________________

(Фамилия) (Имя) (Отчество (при наличии)

2. Адрес

Телефон (с указанием кода) ________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

3. Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа ____________________________________________________

серия ________________________ номер ______________________________________

кем и когда выдан _________________________________________________________

дата и место рождения _____________________________________________________

4. Сведения о государственной регистрации:

4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

___________________________________________________________________________

4.2. Регистрационный номер ________________________________________________

4.3. Дата государственной регистрации _____________________________________

(Число, месяц, год)

5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому

лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации

порядке частной практикой):

5.1. Наименование документа _______________________________________________

5.2. Наименование органа, выдавшего документ ______________________________

5.3. Номер документа ______________________________________________________

5.4. Дата выдачи документа ________________________________________________

(Число, месяц, год)

5.5. Дата окончания срока действия документа ______________________________

(Число, месяц, год или

"бессрочно")

6. Номер и дата заключения гражданско-правового договора с физическим

лицом:

N ___________ от __ ____________ 20__ г.

(число и месяц)

7. Срок действия гражданско-правового договора с физическим лицом:

_______ _______ ____ г.

(число, месяц, год)

8. Основной вид деятельности ______________________________________________

Код по ОКВЭД2 _____________________________________________________________

(Общероссийский классификатор видов экономической

деятельности указывается цифровой код не менее

четырех знаков)

9. Адрес места осуществления деятельности:

Телефон (с указанием кода) ________________________________________________

10. Код по ОКДП ___________________________________________________________

(Общероссийский классификатор видов экономической

деятельности, продукции и услуг)

11. Состоит на налоговом учете в

___________________________________________________________________________

(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)

ИНН _______________________________________________________________________

(Идентификационный номер налогоплательщика)

12. Счет в кредитной организации __________________________________________

(Номер счета)

в _________________________________________________________________________

(Наименование кредитной организации)

БИК _______________

13. Регистрационный номер страхователя <*> ________________________________

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по обязательному социальному

страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных

заболеваний в связи с

уведомления о регистрации в качестве страхователя <**>

вручить/ направить по почте/ направить в форме электронного

документа (при направлении заявления

через Единый портал)

Подпись заявителя _______________

Подпись работника многофункционального центра <***> _____ (___________)

расшифровка

МП <***> подписи