Приказ ФСС РФ от 22.04.2019 N 215 (ред. от 21.04.2021) "Об утверждении Административного регламента Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета...

Приложение N 3. Заявление о регистрации в качестве страхователя в связи с изменением места жительства (Форма)

Приложение N 3

к Административному регламенту

Фонда социального страхования

Российской Федерации по предоставлению

государственной услуги по регистрации

и снятию с регистрационного учета

страхователей - физических лиц,

заключивших трудовой договор

с работником, утвержденному приказом

Фонда социального страхования

Российской Федерации

от 22 апреля 2019 г. N 215

См. данную форму в MS-Word.

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ

о регистрации в качестве страхователя в связи с изменением

места жительства

В _________________________________________________________________________

(Наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по новому месту жительства

1. _____________________ _________________ ________________________________

(Фамилия) (Имя) (Отчество (при наличии)

2. Адрес

(Почтовый индекс)

(Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной населенный пункт)

(Улица/переулок/проспект)

(Дом)

(Корпус)

(Квартира)

Телефон (с указанием кода) ________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

3. Состоит на налоговом учете в

___________________________________________________________________________

(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)

ИНН _______________________________________________________________________

(Идентификационный номер налогоплательщика)

4. До настоящего времени (до изменения места жительства) был

зарегистрирован в _________________________________________________________

(Наименование территориального органа Фонда социального

страхования Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

(Адрес территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

Регистрационный номер страхователя __________________

Код подчиненности ________________

Прошу уведомление о регистрации в территориальном органе Фонда социального

страхования по новому месту жительства <*>

00000009.wmz вручить/ 00000010.wmz направить по почте/ 00000011.wmz направить в форме электронного

документа (при направлении заявления

через Единый портал)

Подпись заявителя _______________

Подпись работника многофункционального центра <**> ______ (_______________)

расшифровка

МП <**>

Дата _____________

--------------------------------

<*> Нужное отметить

<**> В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе

Приложение N 2. Заявление о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации физического лица (Форма)