Приложение 4. Акт

______________________

(должность, звание,

инициалы, фамилия)

______________________

_____________________

________________________ "__" _________ 200_ г.

(место составления акта)

________________________

АКТ

Мною _________________________________________________________

(должность, звание, инициалы, фамилия)

в присутствии: ___________________________________________________

(должность, звание, инициалы, фамилия сотрудников)

составлен настоящий акт о нижеследующем:

__________________________________________________________________

(место, дата, время)

сотрудник ________________________________________________________

(должность, звание, инициалы, фамилия)

отсутствовал на службе в течение _________________________________

(указать период времени)

Свое отсутствие _________________ объяснил: __________________

__________________________________________________________________

(в произвольной форме изложить объяснения)

__________________________________________________________________

Свой отказ от письменных объяснений __________________________

(инициалы, фамилия)

мотивировал ______________________________________________________

__________________________________________________________________

(в произвольной форме изложить причины отказа

__________________________________________________________________

от предоставления объяснений)

Содержание данного акта подтверждаем личными подписями:

______________________ ____________________ ______________________

(должность, звание) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)

______________________ ____________________ ______________________

(должность, звание) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)

Настоящий акт составлен:

______________________ ____________________ ______________________

(должность, звание) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)