Оборотная сторона

_______________________ _____________________________________________

(порядковый номер (наименование поля)

поля уведомления)

_______________________ _____________________________________________

(порядковый номер (наименование поля)

поля уведомления)

_______________________ _____________________________________________

(порядковый номер (наименование поля)

поля уведомления)

Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю.

___________________________________________________________________________

(должность, подпись и фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,

уполномоченного от имени работодателя (заказчика работ, услуг) подписывать

уведомление (для физического лица - подпись и фамилия, имя, отчество

(при наличии)

"__" ____________ 20__ г.	Место для печати (при наличии)
Уведомление подано по доверенности N ____ от "__" _______ 20__ г.
Паспортные данные лица, подавшего уведомление по доверенности:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

Серия: ________ Номер: ______ Выдан: "__" ________ ____ г.

Кем выдан: _______________________________ ______________________________

(подпись лица, подающего

уведомление по доверенности)