Приложение N 1. Заявление о компенсации расходов, связанных с переездом из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей, лицам, являющимся получателями страховых пенсий и (или) пенсий по государственному пенсионному обеспечению, и членам их семей (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

От ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения _____________________________________________________________

(число, месяц, год рождения)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________

Данные документа, удостоверяющего личность, _______________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа, кем выдан документ,

дата его выдачи)

Адрес нового места жительства на территории Российской Федерации, не

относящегося к районам Крайнего Севера и приравненным к ним местностям, по

которому пенсионер и члены его семьи зарегистрированы в порядке,

установленном законодательством Российской Федерации, _____________________

(почтовый индекс,

___________________________________________________________________________

наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

населенного пункта, улицы, номер дома, квартиры)

Номер телефона ________________ адрес электронной почты ___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о компенсации расходов, связанных с переездом из районов

Крайнего Севера и приравненных к ним местностей, лицам,

являющимся получателями страховых пенсий и (или) пенсий

по государственному пенсионному обеспечению, и членам

их семей

В соответствии со статьей 35 Закона Российской Федерации от 19 февраля

1993 г. N 4520-1 "О государственных гарантиях и компенсациях для лиц,

работающих и проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним

местностях" <1> прошу предоставить ________________________________________

(мне, мне и членам моей семьи -

указать нужное)

компенсацию расходов на оплату стоимости проезда и стоимости провоза

багажа, связанных с переездом к новому месту жительства на территории

Российской Федерации, не относящемуся к указанным районам и местностям.

Адрес места жительства в районах Крайнего Севера и приравненных к ним

местностях, по которому я и члены моей семьи были зарегистрированы по месту

жительства в порядке, установленном законодательством Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

(почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, иной

___________________________________________________________________________

населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

Сведения о последнем месте работы в организации, расположенной в

районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях: __________________

(должность,

___________________________________________________________________________

наименование и место нахождения организации-работодателя,

___________________________________________________________________________

дата поступления на работу, дата увольнения)

Дата моего выезда и членов моей семьи из районов Крайнего Севера и

приравненных к ним местностей к новому месту жительства на территории

Российской Федерации

___________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Дата моего приезда и членов моей семьи из районов Крайнего Севера и

приравненных к ним местностей к новому месту жительства на территории

Российской Федерации

___________________________________________________________________________

(число, месяц, год)