Приложение 10. СПРАВКА О ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ В БЮДЖЕТЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ВНЕБЮДЖЕТНЫХ ФОНДОВ ПО ПЕНЯМ И ШТРАФАМ

Приложение 10

См. данную форму в MS-Excel.

Наименование налогового органа

____________________________________

СПРАВКА

О ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ В БЮДЖЕТЫ

ГОСУДАРСТВЕННЫХ ВНЕБЮДЖЕТНЫХ ФОНДОВ

ПО ПЕНЯМ И ШТРАФАМ ПО СОСТОЯНИЮ НА __.__.__

(на первое число месяца

подачи заявления)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

________________________________________ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

(полное наименование организации) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(тыс. руб.)

┌───────────────────┬─────────────┬──────┬────────────────┬──────┐

│Наименование фонда │ Сумма │В том │Сумма задолжен- │В том │

│ │задолженности│числе │ности по штрафам│числе │

│ │ по пеням │отсро-│на __.__.__ │отсро-│

│ │ на __.__.__ │ченные│ │ченные│

├───────────────────┼─────────────┼──────┼────────────────┼──────┤

│Пенсионный фонд │ │ │ │ │

│Российской │ │ │ │ │

│Федерации │ │ │ │ │

├───────────────────┼─────────────┼──────┼────────────────┼──────┤

│Федеральный фонд │ │ │ │ │

│обязательного мед. │ │ │ │ │

│страхования │ │ │ │ │

├───────────────────┼─────────────┼──────┼────────────────┼──────┤

│Территориальные │ │ │ │ │

│фонды обязательного│ │ │ │ │

│мед. страхования │ │ │ │ │

├───────────────────┼─────────────┼──────┼────────────────┼──────┤

│Государственный │ │ │ │ │

│фонд занятости │ │ │ │ │

│населения │ │ │ │ │

│Российской │ │ │ │ │

│Федерации │ │ │ │ │

├───────────────────┼─────────────┼──────┼────────────────┼──────┤

│Общая задолженность│ │ │ │ │

└───────────────────┴─────────────┴──────┴────────────────┴──────┘

Общая задолженность по пеням и штрафам ___________ тыс. рублей

Руководитель налогового органа _________ /___________________/

Подпись Ф.И.О.

"__" ____________ 2001 г.

число М.П.