Приложение 3. ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПРАВА НА РЕСТРУКТУРИЗАЦИЮ ПРОСРОЧЕННОЙ ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ В БЮДЖЕТЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ВНЕБЮДЖЕТНЫХ ФОНДОВ

Приложение 3

См. данную форму в MS-Excel.

В __________________________________________

(наименование налогового органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПРАВА НА РЕСТРУКТУРИЗАЦИЮ ПРОСРОЧЕННОЙ

ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ В БЮДЖЕТЫ

ГОСУДАРСТВЕННЫХ ВНЕБЮДЖЕТНЫХ ФОНДОВ

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

________________________________________ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

(полное наименование организации <*>) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

__________________________________________________________________

(юридический адрес организации <**>)

просит предоставить право в соответствии с Постановлением

Правительства Российской Федерации от 08.06.2001 N 458 на

реструктуризацию просроченной задолженности по страховым взносам в

бюджеты государственных внебюджетных фондов по состоянию на

01.__.2001 и предоставить право равномерной уплаты задолженности в

течение ___ лет:

(тыс. руб.)

┌───────────────────────────────────────┬────────────────────────┐

│ Наименование фонда │ Сумма задолженности │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Пенсионный фонд Российской Федерации │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Федеральный фонд обязательного│ │

│медицинского страхования │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Территориальные фонды обязательного│ │

│медицинского страхования │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Фонд занятости │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Общая задолженность по фондам │ │

└───────────────────────────────────────┴────────────────────────┘

Условия предоставления права на реструктуризацию просроченной задолженности по страховым взносам в бюджеты государственных внебюджетных фондов, установленные п. 3 Порядка, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 08.06.2001 N 458, выполнены.

Руководитель организации ___________ / __________ / ______________

Подпись Ф.И.О. Дата

М.П.

Дата поступления заявления __.__.2001 _________ /________________/

(отметка налогового органа) Подпись Ф.И.О.

--------------------------------

<*> Наименование организации приводится в строгом соответствии с учредительными документами.

<**> Написание адреса производится в строгом соответствии с указанным порядком: почтовый индекс; наименование государства; наименование региона (республика в составе государства, край, область, автономные образования); наименование района; наименование населенного пункта (город, поселок и др.); наименование части населенного пункта (улица, проспект, переулок и др.); номер дома; корпус или строение; номер квартиры.