Главная
Документы
Приложение N 1. Заявка на предоставление регистратора выбытия лекарственных препаратов по Договору по предоставлению обществом с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ" регистратора выбытия лекарственных препаратов субъектам обращения лекарственных средств на безвозмездной основе

Приложение N 1. Заявка на предоставление регистратора выбытия лекарственных препаратов по Договору по предоставлению обществом с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ" регистратора выбытия лекарственных препаратов субъектам обращения лекарственных средств на безвозмездной основе

Приложение N 1

к типовой форме договора по предоставлению

регистратора выбытия лекарственных

препаратов субъектам обращения

лекарственных средств на безвозмездной

основе, утвержденной приказом

Минпромторга России

от 13 августа 2019 г. N 2973

Заявка

на предоставление регистратора выбытия лекарственных

препаратов по Договору по предоставлению обществом с ограниченной

ответственностью "Оператор-ЦРПТ" регистратора выбытия

лекарственных препаратов субъектам обращения лекарственных

средств на безвозмездной основе

Участник ______________________________________________________________

(полное фирменное наименование Участника/фамилия, имя,

отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

в соответствии с условиями Договора по предоставлению обществом с

ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ" регистратора выбытия

лекарственных препаратов (далее - Оборудование) субъектам обращения

лекарственных средств на безвозмездной основе (далее - Договор), типовая

форма которого утверждена приказом Министерства промышленности и торговли

Российской Федерации 13 августа 2019 года N 2973 и опубликована на

официальном сайте общества с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ"

в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", просит предоставить

Оборудование по Договору:

N	Номер лицензии Участника	Адрес осуществления деятельности Участника	Адрес передачи Оборудования Участнику (адрес эксплуатации Оборудования в течение срока Договора) с учетом требования возможности приема сигнала ГЛОНАСС	Контактный телефон и адрес электронной почты	Количество единиц Оборудования (штук)

УЧАСТНИК

___________________/_________/

М.П. (при наличии)