Повестка для дачи объяснения о санитарном правонарушении (Форма N 004/у)

Госкомсанэпиднадзор Учетная документация

России Форма N 004/у

____________________________ Утверждена Приказом

____________________________ Госкомсанэпиднадзора

____________________________ России от 08.05.92 N 47

(наименование учреждения)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Занимаемая должность _____________________________________________

Адрес ____________________________________________________________

(служебный)

В соответствии со ст. 38 Закона РСФСР "О санитарно -

эпидемиологическом благополучии населения" прошу прибыть к __ час.

__ _________ 199_ г. в____________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование центра госсанэпиднадзора)

__________________________________________________________________

(адрес центра госсанэпиднадзора, телефон)

к ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество должностного лица)

для дачи объяснений по поводу санитарного правонарушения _________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

______________________________

(подпись лица, выписавшего

повестку)

Повестку получил _____________________________________________

(подпись, занимаемая должность)

__ _________________ 199_ г.

(дата получения повестки)