Акт об опечатывании (опломбировании) объекта (Форма N 008/у)

Госкомсанэпиднадзор Учетная документация

России Форма N 008/у

____________________________ Утверждена Приказом

____________________________ Госкомсанэпиднадзора

____________________________ России от 08.05.92 N 47

(наименование учреждения)

г. ________________ "__" ____________ 199_ г.

1. Мною, санитарным врачом (пом. сан. врача) _________________

__________________________________________________________________

(наименование центра, Ф.И.О.)

в присутствии ____________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

во исполнение постановления главного государственного санитарного

врача ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование территории, бассейна, линейного участка,

на воздушном транспорте)

о приостановлении (прекращении) __________________________________

__________________________________________________________________

(предприятие, учреждение и т.д.)

от "__" _________________ 199_ г. за N ___________________________

произведено опечатывание (опломбирование) ________________________

__________________________________________________________________

(оборудования, агрегата и т.д.)

2. Ответственность за сохранность печати (пломбы) возлагается

на _______________________________________________________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

Центр госсанэпиднадзора предупреждает ________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя предприятия, учреждения и т.д.)

что лица, по вине которых сорвана или повреждена пломба, несут

ответственность по ст. 171 УК РСФСР или по ст. 306 КоАП РСФСР, а

также обязаны возместить вред, причиненный в результате

самовольного срыва печати (пломбы).

3. Копию Акта получил "__" _______________ 199_ г. ___________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

Подпись ______________________________________________________

(лица, ответственного за сохранность пломбы)

Подпись ______________________________________________________

(должностного лица, производившего опломбирование)

М.П.

4. Примечание: _______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись)

М.П.