Приложение N 20. Заявление об исправлении ошибки (Форма)

_________________________________________

(должность, фамилия и инициалы начальника

_________________________________________

лицензирующего органа)

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее -

_________________________________________

при наличии) заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об исправлении ошибки

Прошу внести исправление(я) в документ(ы), выданный(ые) в результате

предоставления государственной услуги, содержащий(ие) ошибки:

___________________________________________________________________________

(наименование документа(ов), содержащего(их) ошибки)

___________________________________________________________________________

(иные сведения (при наличии)

Информацию по вопросам рассмотрения заявления об исправлении ошибки в

электронной форме направить на следующий адрес электронной почты:

___________________________________________________________________________

(адрес электронной почты (при наличии)

Способ получения результата предоставления государственной услуги:

___________________________________________________________________________

(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

К заявлению прилагаются документы, ошибки в которых подлежат

исправлению: ______________________________________________________________

Приложение: на __ листах.

___________________________ ________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество

"__" _________ 20__ г. (последнее - при наличии)