Приложение N 2. Анкета (Форма)

Приложение N 2

к Административному регламенту

Федеральной службы войск

национальной гвардии

Российской Федерации

по предоставлению государственной

услуги по лицензированию частной

детективной деятельности,

утвержденному приказом Федеральной

службы войск национальной гвардии

Российской Федерации

от 28.06.2019 N 227

Форма

АНКЕТА ┌───────────┐

(заполняется собственноручно) │ │

│ Место │

1. Фамилия _________________________________ │ для │

│фотографии │

2. Имя _____________________________________ │(4 x 6 см) │

│ │

3. Отчество (при наличии) __________________ └───────────┘

4.	Если изменяли фамилию, имя или отчество (последнее - при наличии), то укажите их, а также когда, где и по какой причине
5.	Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
6.	Документ, подтверждающий гражданство, - паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)
7.	Гражданство
8.	Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому)
9.	Состоите ли на учете в органах здравоохранения по поводу психического заболевания, алкоголизма или наркомании
10.	Предъявлено ли обвинение в совершении преступления
11.	Увольнялись ли с государственной службы, из судебных, прокурорских и иных правоохранительных органов по компрометирующим основаниям
12.	Служили ли в правоохранительных органах, осуществлявших контроль за частной детективной и охранной деятельностью, если да, то сколько времени прошло со дня увольнения

На проведение в отношении меня мероприятий по проверке достоверности

предоставленных и иных сведений, необходимых для предоставления

государственной услуги, согласен(на).

___________________________ ________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество

"__" _________ 20__ г. (последнее - при наличии)

Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии (Форма) Приложение N 3. Заявление о продлении срока действия лицензии (Форма)