Приложение N 17. Выписка из реестра лицензий (Форма)

Наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование и организационно-правовая форма юридического лица, адреса места нахождения и мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Основной государственный регистрационный номер юридического лица

Идентификационный номер налогоплательщика

Лицензируемый вид деятельности с указанием оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

Дата предоставления лицензии и ее номер

Срок действия лицензии

Дата предоставления дубликата лицензии (в случае его выдачи) и ее номер

Основание и дата прекращения действия лицензии

Основания, даты вынесения решений о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений

Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений

Дата прекращения (аннулирования) действия лицензии (документа, подтверждающего наличие лицензии)