3.2 Хирургическое лечение

Методы хирургического лечения ПМОК подразделяются на операции лимфодренирующего и резекционного направления [103, 104, 105]. Все хирургические методы лечения обязательно сочетаются с КФПТ как базовым методом лечения и профилактики рецидива отека [106].

- Рекомендуется пациентам применение операций аутотрансплантации лимфатических узлов при II стадии ПМОК [107 - 116].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Для аутотрансплантации (операции дренирующего направления) используются лимфоузлы из латеральной группы паховой области (выше уровня паховой связки), по которым не происходит отток лимфы нижней конечности. Этот метод лечения имеет длительный положительный эффект по купированию ПМОК, профилактике инфекционных осложнений, улучшению эластичности кожи. Лимфосцинтиграфия подтвердила включение пересаженных лимфоузлов в ток лимфы ВК.

Противопоказания:

- острые воспалительные заболевания кожи

- фиброзное перерождение тканей.

- Рекомендуется пациентам с 1 - 2 стадией лимфедемы применение лимфодренирующих операций по формированию лимфовенозных и лимфовенулярных анастомозов [117 - 124].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: операции прямого лимфовенозного дренирования производятся на различном уровне формирования анастомоза: от венулярного русла до коллекторных магистральных сосудов при II стадии ПМОК. Эффективность зависит от состояния лимфатических и венозных сосудов, наличия венозной гипертензии, состояния клапанного аппарата вены. Лимфовенозное дренирование дает непосредственный редукционный противоотечный эффект, применяется в сочетании с компрессионной терапией. Для оценки результатов ЛВА используется визуальная аналоговая шкала (англ. - visual analog scale, VAS), с помощью которой можно определить степень редукции отека [125].

Противопоказания:

- острые воспалительные заболевания кожи,

- фиброзные изменения подкожной жировой клетчатки.

- Рекомендуется пациентам применение операций резекционного направления при IIb и III стадии ПМОК [126 - 129].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: резекционные операции выполняются при 3 стадии ПМОК после проведения курса КФПТ при наличии выраженных фиброзных изменений кожи и подкожной жировой клетчатки с деформацией ВК. Операции по иссечению избыточных фиброзных тканей проводятся на ВК только с пластикой раны местными тканями для создания максимального косметического эффекта.

- Рекомендуется пациентам применение операции липосакции при II стадии ПМОК [130 - 133].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: липосакция позволяет уменьшить объем конечности за счет удаления избыточных жировых отложений. Выполнение липосакции возможно только при отрицательном pitting-тесте, свидетельствующем об отсутствии жидкости. Эта операция имеет длительный положительный эффект по купированию ПМОК. Обязательно сочетание с компрессионной терапией и профилактикой инфекционных осложнений.

Противопоказания:

- острые воспалительные заболевания кожи

- фиброзные изменения подкожной жировой клетчатки

- избыточные кожные ткани

- нарушения свертывающей системы крови

- Рекомендуется пациентам применение комбинированных операций лимфодренирующего и резекционного направления при II - III стадии ПМОК [134 - 136].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: для улучшения косметического эффекта и при наличии избыточного содержания подкожной жировой клетчатки применяются комбинированные методы хирургического лечения:

- липосакция и аутотрансплантация лимфоузлов,

- липосакция, аутотрансплантация лимфоузлов и радикальная резекция тканей,

- лимфовенозный анастомоз и липосакция.

Учитывая низкий риск осложнений после липосакции, ее проводят в комбинации с различными лимфодренирующими методами.

Противопоказания: острые воспалительные заболевания кожи

- Рекомендуется пациентам использование метода создания тканевых каналов в подкожной жировой клетчатке по типу операции Дени для создания пассивного тока лимфы [137].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: тканевые каналы создаются в подкожной клетчатке верхней конечности путем проведения синтетических монофиламентных нитей или лески, которая удаляется через 3 недели, когда формируются соединительнотканные стенки каналов. По этим каналам лимфа оттекает пассивным способом при содействии методами компрессионной терапии.

Обезболивающая терапия у взрослых

- Рекомендуется пациентам для премедикации с целью седации и обеспечения эмоциональной стабильности вечером накануне операции с целью уменьшения эмоционального стресса назначить транквилизаторы и нейролептики. Для премедикации перед подачей пациента в операционную с целью седации и обеспечения эмоциональной стабильности применяются опиаты и/или бензодиазепины [138, 139].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Вечером накануне операции: бензодиазепины (Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин**, лоразепам), атипичные нейролептики (тиоридазин**, сульпирид**) в индивидуальных дозировках. Перед подачей в операционную в/м тримепередин** и/или диазепам**/мидазолам**.

- Рекомендуется пациентам для индукции в наркоз использовать: фентанил**, пропофол**, бензодиазепины, для поддержания анестезии - фентанил**, пропофол**, бензодиазепины, фторсодержащие газовые анестетики. Предпочтение необходимо отдавать проведению комбинированной анестезии с применением галогенсодержащих газовых анестетиков на всех этапах хирургического вмешательства, включая искусственное кровообращение [138, 139].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: препараты, используемые для индукции и поддержания анестезии:

Индукция: мидазолам**/диазепам**/пропофол** и фентанил** в/в в расчетных дозировках.

Поддержание анестезии: мидазолам**/диазепам**/пропофол** и фентанил** - в/в в расчетных дозировках. Возможно применение галогенсодержащих газовых анестетиков в комбинации с фентанилом**. При превышении дозировок (применении дозировок, превышающих указанные в инструкции к препарату) необходимо решение врачебной комиссии.

- Рекомендуется пациентам для обезболивания в раннем послеоперационном периоде использовать опиаты и нестероидные противовоспалительные препараты в возрастных дозировках [138, 139].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: препараты, используемые для обезболивания в послеоперационном периоде:

Первые сутки после операции - тримепередин**, либо морфин** в/м каждые 4 - 8 часов, далее НПВП. При наличии специальных дозаторов эффективно применение пациент-контролируемой анальгезии фентанилом**. При сохранении выраженного болевого синдрома тримепередин**/морфин**/фентанил** по показаниям