3.2 Хирургическое лечение

- Рекомендуется выполнить ревакуляризацию всем пациентам с симптомной ХМИ, вызванной однососудистым и/или многососудистым стенозирующим атеросклеротическим поражением [27, 63, 65].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарии: Необходимость реваскуляризации у пациентов с клиническими проявлениями ХМИ не вызывает сомнения. При выполнении реваскуляризации преследуется сразу несколько целей: купирование симптомов ХМИ, улучшение качества жизни, нормализацию веса и питания, увеличение выживаемости за счет профилактики развития острой мезентериальной ишемии и инфаркта кишечника. Профилактическая реваскуляризация у пациентов с асимптомным течением в настоящее время является объектом дискуссий. Профилактическую реваскуляризацию целесообразнее выполнять у пациентов с тяжелым многососудистым поражением, особенно при проживании в труднодоступных местах и отсутствии должного уровня необходимой медицинской помощи [27]. Из-за небольшого материала исследований также остается спорным вопрос мезентериальной реваскуляризация при выполнении сочетанных операций на брюшной аорте, поскольку такие реконструкции ассоциируются с увеличением частоты осложнений и летальности. Актуальность вопроса о реваскуляризации при однососудистом поражении также не вызывает сомнений. Большинством исследований было доказано, что благодаря реваскуляризации можно достигнуть хороших отдаленных клинических результатов, но сложности возникают при отборе пациентов, у которых можно получить пользу от лечения. В двух исследованиях, изучивших этот вопрос, показано, что анализ клинической картины при поражениях мезентериальных артерий имеет низкий прогностический потенциал [65]. При сравнении клинической картины 109 пациентов с ХМИ и 161 пациента без клиники ишемии, некоторое прогностическое значение имели такие проявления как боль после приема пищи, прогрессирующее похудание, отказ от приема пищи (или коррекция режима питания) и диарея. Однако, даже когда присутствовали все четыре симптома вероятность развития ХМИ составила всего 60% [65]. Это еще раз подчеркивает необходимость разработки и внедрения функциональных тестов для определения показаний к оперативному лечению, особенно у пациентов с однососудистым поражением.

- Рекомендуется при планировании оперативного вмешательства для всех пациентов с ХМИ сопоставить отдаленные результаты открытых операций с ранними преимуществами эндоваскулярных операций при ХМИ после анализа возможной периоперационной летальности и осложнений для выбора оптимальной тактики реваскуляризации [66, 67, 68, 69].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарии: В сравнительно недавно опубликованном систематическом обзоре было показано, что при эндоваскулярной реваскуляризации риск летальности достигает 6% (диапазон 0 - 21%) [68]. По сравнению с открытой мезентериальной реваскуляризацией, эндоваскулярная реваскуляризация ассоциируется со снижением частоты осложнений вмешательств, сокращением сроков пребывания в стационаре и времени реабилитации [67, 68]. Проведенный комитетом по разработке рекомендаций Европейского общества сосудистых хирургов метаанализ смертности после открытой и эндоваскулярной мезентериальной реваскуляризации показал, что летальность после открытых вмешательств была статически выше, чем после эндоваскулярных (9,1 и 2,3%, соответственно) [70]. Однако, исходя из данных этого метаанализа в исследованиях, проведенных на базе одного узкоспециализированного по ХМИ центра, разница в летальности не была выявлена (OR 1.12, 95% CI 0.6 - 2,08).

Тем не менее в административных данных Национального реестра США смертность была достоверно ниже после эндоваскулярной реваскуляризации (OR 0,20, 95% CI 0,17 - 0,24) [66, 70]. Открытые реваскуляризации, в противоположность этим данным, обеспечивают более высокую отдаленную проходимость реконструкций и шунтов, низкую частоту повторных вмешательств и возврата симптомов ХМИ. В настоящее время остается доказать, что эндоваскулярное лечение приводит к тождественным отдаленной проходимости и клиническому улучшению [66, 68, 71, 72 - 84]. Для получения объективных данных наиболее оправданным кажется необходимость проведения рандомизированных контролируемых исследований, которые, к сожалению, являются трудновыполнимыми из-за редкой патологии и невозможности набрать большие статистические группы для анализа.

- При выполнении реваскуляризации мезентериальных артерий при ХМИ рекомендуется восстанавливать бассейн ВБА в первую очередь как при проведении открытой, так и эндоваскулярной техники операции [85 - 87].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарии: ВБА является основной артерией для реваскуляризации при ХМИ, поскольку развитие острого нарушения мезентериального кровообращения в бассейне ВБА является прогностически более неблагоприятным. Опосредованно возможно восстановление кровоснабжения бассейна ВБА за счет реваскуляризации ЧС и НБА, особенно в случаях, когда ВБА не подходит для реканализации или хронически окклюзирована. Выбор варианта реваскуляризации зависит от диаметра артерии, степени и протяженности стеноза/окклюзии, наличия тандемных поражений, степени кальцификации и особенностей коллатерального русла [69, 74, 75, 76]. Ангиопластика и стентирование показали наилучшую эффективность при относительно локальных непротяженных стенозах или окклюзиях ВБА с минимальной или средней степенью кальцификация или тромбирования. В некоторых публикациях говорится о возможности выполнения эндоваскулярной реваскуляризации при более протяженных сегментарных окклюзия или выраженном кальцинозе [85 - 86]. Баллонная ангиопластика и стентирование ЧС сопровождаются более высокой частотой рестенозов [87] и противопоказана при синдроме компрессии срединной дугообразной связкой. Стентирование ЧС можно рассматривать как вариант лечения при отсутствии инструментальных признаков экстравазальной компрессии или если ранее выполнена лапароскопическая или открытая хирургическая декомпрессия. В настоящее время остается спорным вопрос о необходимости выполнения 2-х сосудистого (ЧС и ВБА) стентирования и в большинстве публикаций представлены результаты однососудистой реваскуляризации. Тем не менее, опубликованы несколько ретроспективных исследований, в которых авторы показали некоторую тенденцию к снижению частоты рецидива заболевания [88, 89] и улучшению отдаленных результатов при двухсосудистом мезентериальном стентировании. В противоположность этим данным представлена работа, в которой сообщается о почти одинаковой частоте рецидива в течение 2-х летнего периода наблюдения после изолированного стентирования ВБА (78%) и двухсосудистого стентирования ЧС и ВБА (60%) [87]. Предпочтительной двухсосудистая реваскуляризация видится в случаях тяжелой мезентериальной ишемии при отсутствии хороших коллатеральных связей между ЧС и ВБА. Считается, что дополнительная реваскуляризация при двухсосудистом стентировании увеличивает потенциальный риск осложнений и стоимость лечения, тем не менее, чаще в исследованиях говорится о лучших результатах полной реваскуляризации по сравнению с однососудистым стентированием [78, 89, 90]. В настоящее время отсутствуют рекомендации о предпочтительном использовании двухсосудистого стентирования, что, вероятно, связано с отсутствием достаточного материала для анализа и крупных статистических исследований. Стентирование ЧС предпочтительно у пациентов с высоким риском кардиальных осложнений, у которых стентирование ВБА не привело к желаемому успеху или реканализация ВБА оказалась неудачной, а также при прогнозировании низкой эффективности стентирования из-за выраженного кальциноза или протяженного окклюзионного поражения ВБА. В некоторых работах выдвинуто мнение о предпочтительном использовании стентирования ЧС, как варианта этапного лечения с целью купирования проявлений ХМИ (особенно кахексии) перед открытой хирургической коррекцией или ретроградным стентированием ВБА [90].

- Рекомендуется при определении тактики и выбора метода реконструкции/реваскуляризации у пациентов с ХМИ оценивать: риски открытого хирургического вмешательства; анатомию поражения мезентериальных артерий; определение степени кахексии и компенсации нутритивного статуса; состояние сердечной, легочной и почечной функции [71, 91 - 95].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств IIa)

Комментарии: Выбор метода открытой хирургической реконструкция мезентериальных артерий включает определение типа хирургического доступа (трансперитонеальный или забрюшинный), типа используемого сосудистого кондуита (вена или протез), конфигурации реконструкции (антеградная и ретроградная), источника притока кровотока (аорта или подвздошная артерия), а также количества артерий, нуждающихся в реконструкции (одно- или многососудистая реваскуляризация). Выбор варианта открытой реконструкции должен зависеть от анатомии поражения мезентериальных артерий и клинического риска пациента [71]. Пациенты с низким функциональным резервом из-за преклонного возраста, кахексии или тяжелой сердечной, легочной и почечной дисфункций не являются хорошими кандидатами для выполнения реконструкции от суправисцерального отдела аорты, но лучше подходят для проведения экстраанатомических реконструкций от инфарренальной аорты или подвздошной артерии. В качестве альтернативы некоторые авторы рекомендуют использование открытого (гибридного) ретроградного мезентериального стентирования за счет открытой экспозиции ВБА и ретроградной имплантации стента путем прямой пункции ВБА [92 - 94]. В наибольшей сравнительно недавно опубликованной серии представлено 14 успешных ретроградных стентирований из 15 случаев с высоким показателем отдаленной вторичной проходимости реконструкций [95].