Эндоваскулярная реваскуляризация

Стратегии хирургического лечения ХМИ постоянно меняются в связи с быстрым развитием новых эндоваскулярных устройств и методов лечения. В течение последнего десятилетия количество мезентериальных реваскуляризаций увеличилось в десять раз в связи с появлением и растущим признанием эндоваскулярной техники вмешательств, являющихся хорошей малоинвазивной альтернативной лечения [66]. В большинстве центров эндоваскулярное стентирование стало основным методом лечения пациентов с ХМИ, а открытая реваскуляризация выполняется только в случае неудачи эндоваскулярного лечения или если пациент не является оптимальным кандидатом для транслюминальной операции [66 - 67].

- Рекомендуется всем пациентам с ХМИ проведение стентирования мезентериальных артерий как более предпочтительного метода эндоваскулярного лечения ХМИ, при отсутствии анатомических и клинических противопоказаний (соматическая патология, экстравазальная компрессия, кальциноз артерий и аорты и др.) [75].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств IIa)

Комментарии: Как показывает ряд сравнительных исследований частота раннего послеоперационного купирования симптомов ХМИ выше в группе открытых операций по сравнению с эндоваскулярными. При среднесрочном периоде наблюдения частота рестеноза и необходимости в повторной реваскуляризации существенно ниже в группе с открытой реваскуляризацией. Первичная и вторичная проходимость трансплантатов была выше после открытой реваскуляризации по сравнению с эндоваскулярным лечением. Однако, при этом эндоваскулярная реваскуляризация показывает значимо более низкие показатели послеоперационной летальности и осложнений, сокращение сроков пребывания в отделении реанимации и в стационаре в целом, что делает этот метод, в частности стентирование, предпочтительным у пациентов с сопутствующей патологией и хирургическими факторами риска [75]. Кроме при проведении современных вариантов эндоваскулярной коррекции ряд авторов отмечает отсутствие статистических различий между хирургическим и эндоваскулярным методом по вторичной проходимости реваскуляризаций при среднесрочном (3 года) периоде наблюдения [67].

- Стентирование в отличие от стандартной баллонной ангиопластики рекомендуется выполнять рутинно при выполнении эндоваскулярного лечения всем пациентам с ХМИ [72, 86, 87, 88, 89, 97 - 108].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарии: В настоящее время стентирование, как метод лечения, полностью вытеснило баллонную ангиопластику, сопровождающуюся высоким риском рестенозов и необходимостью в повторных вмешательствах. Несмотря на то, что нет проспективных научных сравнительных исследований ангиопластики и стентирования мезентериальных артерий, большинство экспертов согласны с рутинным использованием стентирования при ХМИ из-за схожести выявляемых поражений мезентериальных артерий с атеросклеротической патологией почечных артерий

- Рекомендуется всем пациентам с ХМИ предпочтительное использование стент-графтов при выборе между ними и голометаллическими стентами при стентировании мезентериальных артерий [109].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарии: Остается актуальными разногласия экспертов относительно использования голометаллических стентов или покрытых конструкций (стент-графтов) для лечения стенозов ВБА. В недавнем ретроспективном нерандомизированном сравнительном исследовании с включением 225 пациентов, которым было проведено лечение голометаллическими и покрытыми стентами, стент-графты обеспечили более низкую частоту рестенозов, возврата клинических симптомов и реинтервенций по сравнению с голометаллическими стентами (примерно на 10% по сравнению с 50%) [105].

- Открытое оперативное вмешательство рекомендуется выполнять пациентам с ХМИ при неудаче эндоваскулярного лечения, при неатеросклеротической причине поражения аорты и ее ветвей у молодых пациентов, неподходящей для эндоваскулярного лечения анатомии (протяженная окклюзия или выраженный кальциноз) [76, 72, 86, 88, 89, 98 - 107, 110, 111].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарии: Большинством исследователей открытое хирургическое лечение рекомендуется выполнять прежде всего у пациентов с неблагоприятной для стентирования анатомией поражений мезентериальных артерий, после неэффективного эндоваскулярного лечения, с развившимся рестенозом/окклюзией после стентирования. Летальность для открытых мезентериальных реконструкций, выполняемых в крупных медицинских центрах, составляет менее 3%, хотя может увеличиваться при осложненном течении ХМИ [31, 67, 76]. Открытое вмешательство также предпочтительнее у пациентов с неатеросклеротическими причинами, такими как васкулит, нейрофиброматоз и синдром средней аорты [110, 111].