Протокол о санитарном правонарушении (Форма N 001/у)

Госкомсанэпиднадзор Учетная документация

России Форма N 001/у

____________________________ Утверждена Приказом

____________________________ Госкомсанэпиднадзора

____________________________ России от 08.05.92 N 47

(наименование учреждения)

199_ г. ___________ месяца ________ дня

______________________________________________________________

(место составления протокола)

Мною _________________________________________________________

(наименование должности, фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

лица, составившего протокол, адрес, телефон)

при санитарном обследовании ______________________________________

(наименование объекта,

__________________________________________________________________

подчинение, адрес)

обнаружено _______________________________________________________

(место, время и существо санитарного правонарушения)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

что является нарушением __________________________________________

(наименование закона,

__________________________________________________________________

санитарных правил,

__________________________________________________________________

норм и гигиенических нормативов)

Сведения о нарушителе:

Ф.И.О. ___________________________________________________________

Возраст __________________________________________________________

Семейное положение _______________________________________________

Место работы, адрес предприятия (учреждения, организации) ________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Занимаемая должность _____________________________________________

Заработная плата (месячный оклад) ________________________________

Домашний адрес ___________________________________________________

Подпись нарушителя _______________________________________________

Ф.И.О. свидетелей (потерпевших) и их должность, место жительства

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Объяснение нарушителя ________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Права и обязанности правонарушителя в соответствии со ст. 247

КоАП разъяснены __________________________________________________

(подпись правонарушителя)

"__" ______________ 19__ г. __________________________

(подпись лица,

составившего протокол)