Приложение N 2. Расчет размера капитализируемых платежей для обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний при ликвидации (банкротстве)

Управляющий отделением Председатель ликвидационной

(директор филиала отделения) комиссии (конкурсный

_____________________________ управляющий)

(наименование отделения

Фонда социального страхования

Российской Федерации)

_________ (_________________) _________ (_______________)

(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П. М.П.

┌───┬────────┬───────┬───────┬────────┬──────────────────┬───────┐

│N N│Фамилия,│Возраст│Коэффи-│Размер │Размер капитализи-│Приме- │

│п/п│имя, от-│(полных│циент │ежеме- │руемых платежей │чание │

│ │чество │лет), │капита-│сячной │(руб.) │ │

│ │ │пол по-│лизации│страхо- │гр. 4 x гр. 5 │ │

│ │ │лучате-│таблицы│вой вып-│ │ │

│ │ │ля │N 1.1 │латы │ │ │

│ │ │ │ │(руб.) │ │ │

├───┼────────┼───────┼───────┼────────┼──────────────────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

├───┼────────┼───────┼───────┼────────┼──────────────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼───────┼───────┼────────┼──────────────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├───┴────────┴───────┴───────┴────────┼──────────────────┼───────┤

│Всего по разделу 1.1: │ │ │

└─────────────────────────────────────┴──────────────────┴───────┘

┌───┬────────┬───────┬───────┬──────┬─────┬──────┬───────┬───────┐

│N N│Фамилия,│Возраст│Вид │Номер │Коэф-│Норма-│Размер │Приме- │

│п/п│имя, от-│(полных│обеспе-│табли-│фици-│тивы: │капита-│чание │

│ │чество │лет), │чения, │цы ко-│ент │на │лизиру-│ │

│ │ │пол по-│помощи,│эффи- │капи-│обес- │емых │ │

│ │ │лучате-│ухода │циен- │тали-│пече- │плате- │ │

│ │ │ля │ │тов │зации│ние, │жей │ │

│ │ │ │ │капи- │ │по- │(руб.) │ │

│ │ │ │ │тали- │ │мощь, │гр. 4 │ │

│ │ │ │ │зации │ │уход │х гр. 5│ │

│ │ │ │ │ │ │(руб./│ │ │

│ │ │ │ │ │ │чел.) │ │ │

├───┼────────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┼───────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │

├───┼────────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴────────┴───────┴───────┴──────┴─────┴──────┼───────┼───────┤

│Всего по разделу 1.2: │ │ │

└────────────────────────────────────────────────┴───────┴───────┘

┌───┬──────────────────────┬───────────────────────┬─────────────┐

│N N│Фамилия, имя, отчество│Размер капитализируемых│ Примечание │

│п/п│ │ платежей (руб.) │ │

├───┼──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───┼──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │

├───┴──────────────────────┴───────────────────────┼─────────────┤

│Всего по разделу 1.3: │ │

└──────────────────────────────────────────────────┴─────────────┘

┌───┬────────┬───────┬───────┬───────┬──────┬─────┬───────┬──────┐

│N N│Фамилия,│Степень│Воз- │Вид │Номер │Коэф-│Размер │Приме-│

│п/п│имя, от-│родст- │раст │обеспе-│табли-│фици-│капита-│чание │

│ │чество │ва, │(полных│чения, │цы ко-│ент │лизиру-│ │

│ │ │свойст-│лет), │помощи,│эффи- │капи-│емых │ │

│ │ │ва │пол по-│ухода │циен- │тали-│плате- │ │

│ │ │ │лучате-│ │тов │зации│жей │ │

│ │ │ │ля │ │капи- │ │(руб.) │ │

│ │ │ │ │ │тали- │ │гр. 4 │ │

│ │ │ │ │ │зации │ │х гр. 5│ │

├───┼────────┼───────┼───────┼───────┼──────┼─────┼───────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │

├───┼────────┼───────┼───────┼───────┼──────┼─────┼───────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼───────┼───────┼───────┼──────┼─────┼───────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴────────┴───────┴───────┴───────┴──────┴─────┼───────┼──────┤

│Всего по разделу 2: │ │ │

└─────────────────────────────────────────────────┴───────┴──────┘

Подлежит внесению Страховщику (Кредитору) размер капитализируемых

платежей

Скап1(раздел 1.1) + Скап2(раздел 1.2) + Скап2проф(раздел 1.3) +

+ Скап3(раздел2) = Скап (руб.) (_________________________________)

(цифрами)

__________________________________________________________________

(прописью)

Расчет выполнил _____________ (_____________________)

(подпись) (Ф.И.О.)