Приказ Минздрава России от 10.07.2019 N 505н "Об утверждении Порядка передачи от медицинской организации пациенту (его законному представителю) медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, для...

Приложение. Анкета о состоянии домашних условий пациента (Рекомендуемый образец)

Приложение

к Порядку передачи от медицинской

организации пациенту (его законному

представителю) медицинских изделий,

предназначенных для поддержания

функций органов и систем организма

человека, для использования на дому

при оказании паллиативной медицинской

помощи, утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 10 июля 2019 г. N 505н

См. данную форму в MS-Word.

Рекомендуемый образец

Анкета

о состоянии домашних условий пациента

1. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) пациента

___________________________________________________________________________

2. Дата, год и место рождения _____________________________________________

3. Адрес места проживания (место регистрации, фактического проживания)

___________________________________________________________________________

4. Номер полиса обязательного медицинского страхования пациента

___________________________________________________________________________

5. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) законного представителя

___________________________________________________________________________

6. Дата, год и место рождения законного представителя пациента ____________

7. Адрес места проживания законного представителя (место регистрации,

фактического проживания) __________________________________________________

8. Вид жилого помещения <1>, в котором проживает пациент:

00000001.wmz жилой дом

00000002.wmz часть жилого дома

00000003.wmz квартира

00000004.wmz часть квартиры

00000005.wmz комната

9. Наличие в жилом помещении стационарного телефона:

00000006.wmz да 00000007.wmz нет

10. Наличие домофона при входе в жилое помещение:

00000008.wmz да 00000009.wmz нет

11. Доступность жилья для экстренных оперативных служб <2> (подъезд к

дому):

00000010.wmz да 00000011.wmz нет

12. Сведения об энергетических ресурсах <3>, имеющихся в жилом помещении:

12.1. Наличие в жилом помещении электроснабжения:

00000012.wmz да 00000013.wmz нет

Розетки, подведенные к электрической сети, заземлены:

00000014.wmz да 00000015.wmz нет 00000016.wmz нет сведений

Возможности использования удлинителей, соответствующих техническим

требованиям, для использования медицинского изделия на дому:

00000017.wmz да 00000018.wmz нет 00000019.wmz нет сведений

Напряжения в электрической сети, достаточного для использования

медицинского изделия на дому:

00000020.wmz да 00000021.wmz нет 00000022.wmz нет сведений

12.2. Наличие в жилом помещении водоснабжения:

00000023.wmz да 00000024.wmz нет

00000025.wmz централизованная система водоснабжения

00000026.wmz нецентрализованная система водоснабжения

00000027.wmz горячее водоснабжение 00000028.wmz холодное водоснабжение

12.3. Наличие в жилом помещении централизованного водоотведения:

00000029.wmz да 00000030.wmz нет

12.4. Источники тепловой энергии в жилом помещении:

00000031.wmz централизованное теплоснабжение

00000032.wmz нецентрализованное теплоснабжение (указать какое) ______________________

13. Сведения об обеспечении пожарной безопасности в жилом помещении

пациента:

Соответствие жилого помещения требованиям пожарной безопасности <4>:

00000033.wmz да 00000034.wmz нет

Наличие пожарных огнетушителей в жилом помещении:

00000035.wmz да 00000036.wmz нет

Пожарные огнетушители находятся в исправном состоянии:

00000037.wmz да 00000038.wmz нет

Наличие аварийного выхода в жилом помещении:

00000039.wmz да 00000040.wmz нет 00000041.wmz нет сведений

Наличие плана действий при пожаре в жилом помещении:

00000042.wmz да 00000043.wmz нет 00000044.wmz нет сведений

14. В жилом помещении имеются системы кондиционирования и охлаждения

воздуха:

00000045.wmz да 00000046.wmz нет

Системы кондиционирования (охлаждения) воздуха в жилом помещении:

00000047.wmz кондиционер 00000048.wmz сплит-система 00000049.wmz увлажнитель воздуха

00000050.wmz иное (указать) _________________________________________________________

15. В жилом помещении имеется технически исправный холодильник (морозильная

камера):

00000051.wmz да 00000052.wmz нет

16. Размеры дверных проемов позволяют беспрепятственно проносить

медицинское изделие:

00000053.wmz да 00000054.wmz нет

17. Сведения об обеспечении беспрепятственной доступности к медицинскому

изделию в случае его установки в жилом помещении:

00000055.wmz да 00000056.wmz нет 00000057.wmz иное (указать) ______________________________

18. Наличие в жилом помещении домашних животных:

00000058.wmz да 00000059.wmz нет

вид и количество животных (если ответ "да") _______________________________

19. Наличие в жилом помещении насекомых и (или) грызунов:

00000060.wmz да 00000061.wmz нет 00000062.wmz нет сведений

Пациент ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись)

Законный представитель ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

подпись)

Дата __________________

--------------------------------

<1> Статья 16 Жилищного кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2005, N 1, ст. 14).

<2> Пункт 7 Положения о системе обеспечения вызова экстренных оперативных служб по единому номеру "112", утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 958 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6932; 2012, N 37, ст. 5002; 2015, N 11, ст. 1607; 2018, N 49, ст. 7600).

<3> Федеральный закон от 23 ноября 2009 г. N 261-ФЗ "Об энергосбережении и о повышении энергетической эффективности и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 48, ст. 5711; 2011, N 29, ст. 4288; 2013, N 52, ст. 6964; 2015, N 1, ст. 19; N 27, ст. 3967; 2016, N 27, ст. 4202; 2017, N 31, ст. 4745, 4766, 4828; 2018, N 18, ст. 2577; N 53, ст. 8448).

<4> Федеральный закон от 21 декабря 1994 г. N 69-ФЗ "О пожарной безопасности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, N 35, ст. 3649; 1995, N 35, ст. 3503; 1996, N 17, ст. 1911; 1998, N 4, ст. 430; 2000, N 46, ст. 4537; 2001, N 33, ст. 3413; 2002, N 1, ст. 2; N 30, ст. 3033; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 19, ст. 1839; N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2005, N 1, ст. 25; N 14, ст. 1212; N 19, ст. 1752; 2006, N 6, ст. 636; N 44, ст. 4537; N 50, ст. 5279; N 52, ст. 5498; 2007, N 18, ст. 2117; N 43, ст. 5084; 2008, N 30, ст. 3593; 2009, N 11, ст. 1261; N 29, ст. 3635; N 45, ст. 5265; N 48, ст. 5717; 2010, N 30, ст. 4004; N 40, ст. 4969; 2011, N 1, ст. 54; N 30, ст. 4590, 4591, 4596; N 46, ст. 6407; N 49, ст. 7023; 2012, N 53, ст. 7608; 2013, N 7, ст. 610; N 27, ст. 3477; 2014, N 11, ст. 1092; 2015, N 1, ст. 88; N 10, ст. 1407; N 18, ст. 2621; N 27, ст. 3951; N 29, ст. 4359, 4360; N 48, ст. 6723; 2016, N 1, ст. 68; N 15, ст. 2066; N 22, ст. 3089; N 26, ст. 388; 2017, N 22, ст. 3069; N 237, ст. 3938; N 31, ст. 4765, 4861; 2018, N 45, ст. 6824).

Порядок передачи от медицинской организации пациенту (его законному представителю) медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи