Форма заявления на создание квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи (для физических лиц)

Удостоверяющему центру

ФБУ РФЦСЭ при Минюсте России

Заявление на создание квалифицированного сертификата ключа проверки

электронной подписи

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность, структурное подразделение,

наименование организации)

просит создать ключ электронной подписи и сертификат ключа проверки

электронной подписи (нужное подчеркнуть) в соответствии с указанными в

настоящем заявлении данными:

Настоящим

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(серия и номер паспорта, кем и когда выдан)

соглашается с обработкой своих персональных данных Удостоверяющим

центром и признает, что персональные данные, заносимые в сертификаты ключей

проверки электронных подписей, владельцем которых он является, не считаются

конфиденциальными.

Информацию, указанную в заявлении, и подлинность предоставленных копий

документов подтверждаю.

Подпись _________________ _______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

"__" ____________ 20__ г.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Данное заявление зарегистрировано в реестре Удостоверяющего центра.

Рег. N _____ от "__" ____________ 20__ г.

Оператор ________________/_____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)