Форма заявления на создание квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи (для юридических лиц)

См. данную форму в MS-Word.

Форма заявления на создание квалифицированного сертификата

ключа проверки электронной подписи

(для юридических лиц)

Удостоверяющему центру

ФБУ РФЦСЭ при Минюсте России

Заявление

на создание квалифицированного сертификата ключа проверки

электронной подписи

Наименование организации: ____________________________________________,

лицо, выступающее от имени организации: ___________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество руководителя организации),

действует на основании: __________________________________________________,

просит создать ключ электронной подписи и сертификат ключа проверки

электронной подписи (нужное подчеркнуть) уполномоченного представителя:

___________________________________________________________________________

_________________________(фамилия, имя, отчество)

в соответствии с указанными в настоящем заявлении данными:

Наименование организации, которую представляет владелец сертификата	Common Name
СНИЛС владельца сертификата (представителя организации)	SNILS
Фамилия владельца сертификата	Surname
Имя и отчество владельца сертификата	Given Name
Наименование организации, которую представляет владелец сертификата	Organization
Наименование подразделения организации, работником которого является владелец сертификата	Organization Unit
Должность владельца сертификата	Title
ИНН (индивидуальный номер налогоплательщика) организации - юридического лица	INN
ОГРН (основной государственный регистрационный номер) организации - юридического лица	OGRN
Страна (RU)	Country
Субъект Российской Федерации, в котором зарегистрирована организация	State
Наименование населенного пункта	LocalityName
Адрес, улица	StreetAddress
Адрес электронной почты	E-mail

Настоящим

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(серия и номер паспорта, кем и когда выдан)

соглашается с обработкой своих персональных данных Удостоверяющим

центром и признает, что персональные данные, заносимые в сертификаты ключей

проверки электронных подписей, владельцем которых он является, не считаются

конфиденциальными.

Информацию, указанную в заявлении, и подлинность предоставленных копий

документов подтверждаю.

Подпись уполномоченного

представителя _________________ _______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Руководитель организации _________________ _______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

м.п.

"__" ____________ 20__ г.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Данное заявление зарегистрировано в реестре Удостоверяющего центра.

Рег. N _____ от "__" ____________ 20__ г.

Оператор ________________/_____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)