Приложение № 2 к Регламенту 
УЦ ФБУ РФЦСЭ при Минюсте России
Форма заявления на создание квалифицированного сертификата ключа
проверки электронной подписи
(для юридических лиц)
Удостоверяющему центру
ФБУ РФЦСЭ при Минюсте России
Заявление
на создание квалифицированного сертификата ключа проверки 
электронной подписи
Наименование организации:  	,

лицо, выступающее от имени организации:  

	,
(фамилия, имя, отчество руководителя организации)
действует на основании:  	,

просит создать ключ электронной подписи и сертификат ключа проверки электронной подписи (нужное подчеркнуть) уполномоченного представителя:  

(фамилия, имя, отчество)
в соответствии с указанными в настоящем заявлении данными:
Наименование организации, которую представляет владелец сертификата	Common Name		
СНИЛС владельца сертификата (представителя организации)	SNILS		
Фамилия владельца сертификата	Surname		
Имя и отчество владельца сертификата	Given Name		
Наименование организации, которую представляет владелец сертификата	Organization		
Наименование подразделения организации, работником которого является владелец сертификата	Organization Unit		
Должность владельца сертификата	Title		
ИНН (индивидуальный номер налогоплательщика)
организации – юридического лица	INN		
ОГРН (основной государственный регистрационный номер) организации – юридического лица	OGRN		
Страна (RU)	Country		
Субъект Российской Федерации,
в котором зарегистрирована организация	State		
Наименование населенного пункта	LocalityName		
Адрес, улица	StreetAddress		
Адрес электронной почты	E-mail		

Настоящим

(фамилия, имя, отчество)

(серия и номер паспорта, кем и когда выдан)
соглашается с обработкой своих персональных данных Удостоверяющим центром и признает, что персональные данные, заносимые в сертификаты ключей проверки электронных подписей, владельцем которых он является, не считаются конфиденциальными.
Информацию, указанную в заявлении, и подлинность предоставленных копий документов подтверждаю.
Подпись уполномоченного представителя				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	

Руководитель организации				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
«		»		20		г.	

Данное заявление зарегистрировано в реестре Удостоверяющего центра.
Рег. №		от «		»		20		г.	

Оператор		/		
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	

Форма заявления на создание квалифицированного сертификата ключа
проверки электронной подписи
(для физических лиц)
Удостоверяющему центру
ФБУ РФЦСЭ при Минюсте России
Заявление на создание квалифицированного сертификата ключа
проверки электронной подписи

(фамилия, имя, отчество, должность, структурное подразделение, наименование организации)
просит создать ключ электронной подписи и сертификат ключа проверки электронной подписи (нужное подчеркнуть) в соответствии с указанными в настоящем заявлении данными:
Фамилия, имя, отчество владельца сертификата	Common Name		
ИНН (индивидуальный номер налогоплательщика) владельца сертификата	INN		
СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета) владельца сертификата	SNILS		
Фамилия владельца сертификата	Surname		
Имя и отчество владельца сертификата	Given Name		
Адрес электронной почты	E-mail		
Страна (RU)	Country		
Субъект Российской Федерации, в котором зарегистрирован владелец сертификата	State		
Наименование населенного пункта	LocalityName		
Адрес, улица	StreetAddress		

Настоящим

(фамилия, имя, отчество)

(серия и номер паспорта, кем и когда выдан)
соглашается с обработкой своих персональных данных Удостоверяющим центром и признает, что персональные данные, заносимые в сертификаты ключей проверки электронных подписей, владельцем которых он является, не считаются конфиденциальными.
Информацию, указанную в заявлении, и подлинность предоставленных копий документов подтверждаю.
Подпись				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	

«		»		20		г.	

Данное заявление зарегистрировано в реестре Удостоверяющего центра.
Рег. №		от	«		»		20		г.	

Оператор		/		
	(подпись)		(фамилия, инициалы)