Приложение № 5 к Регламенту 
УЦ ФБУ РФЦСЭ при Минюсте России
Форма доверенности, выдаваемая полномочному представителю, на получение
за владельца сертификата ключа проверки электронной подписи
(для физического лица)
Доверенность
		«		»		20		г.	
Я,  	

(фамилия, имя, отчество)

(серия и номер паспорта, кем и когда выдан)
уполномочиваю

(фамилия, имя, отчество)

(серия и номер паспорта, кем и когда выдан)
1. Предоставить в Удостоверяющий центр ФБУ РФЦСЭ при Минюсте России документы, необходимые для создания сертификата ключа проверки электронной подписи на мое имя.
2. Получить сертификат ключа проверки электронной подписи Удостоверяющего центра ФБУ РФЦСЭ при Минюсте России, сформированные ключ проверки и сертификат ключа проверки электронной подписи на мое имя.
Доверенность выдана сроком на  	без права передоверия.

Подпись уполномоченного представителя				
подтверждаю.	(подпись)		(фамилия, инициалы)	

(подпись)		(фамилия, инициалы)	

«		»		20		г.