(144 мм x 180 мм)

┌────────────┬────────────────────────────────────┬───────────────────────┐

│ │Идентификатор ______________________│ Форма N ПД-4сб (налог)│

│ └───┬────────────────────────────────┘ │

│ │_________________________________________ КПП __________│

│ │ (наименование получателя платежа) │

│ Извещение │_________________________ __________________ ___________│

│ │ИНН налогового органа <*> и его сокращенное (Код ОКТМО)│

│ │ наименование │

│ │_________________________________ в ____________________│

│ │(номер счета получателя платежа) (наименование банка)│

│ │БИК: _______________ Кор./сч.: _________________________│

│ │______________________ _________________________________│

│ │(наименование платежа) (код бюджетной классификации КБК)│

│ │Плательщик (Ф.И.О.) ____________________________________│

│ │Адрес плательщика: _____________________________________│

│ │ИНН плательщика ______________ N л/с плательщика _______│

│ Кассир │Сумма: _________ руб. ____ коп. Статус _________________│

│ │ │

│ │Плательщик (подпись): _______ Дата: "__" _______ 20__ г.│

│ │<*> или иной государственный орган исполнительной власти│

├────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │_______________________________________ КПП ____________│

│ │ (наименование получателя платежа) │

│ │_________________________ _________________ ____________│

│ │ИНН налогового органа <*> и его сокращенное (Код ОКТМО) │

│ │ наименование │

│ │________________________________ в _____________________│

│ │(номер счета получателя платежа) (наименование банка)│

│ │БИК: _______________ Кор./сч.: _________________________│

│ │______________________ _________________________________│

│ │(наименование платежа) (код бюджетной классификации КБК)│

│ │Плательщик (Ф.И.О.) ____________________________________│

│ │Адрес плательщика: _____________________________________│

│ Квитанция │ИНН плательщика ___________ N л/с плательщика __________│

│ │Сумма: __________ руб. ____ коп. Статус ________________│

│ Кассир │ │

│ │Плательщик (подпись): _______ Дата: "__" _______ 20__ г.│

│ │<*> или иной государственный орган исполнительной власти│

└────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────┘