Приложение. Заявление (Рекомендуемый образец)

Приложение

к Порядку выдачи свидетельства,

подтверждающего право на управление

курсирующими по железнодорожным путям

локомотивом, мотор-вагонным подвижным

составом и (или) специальным самоходным

подвижным составом, приостановления

действия и аннулирования указанного

свидетельства, а также требования

к его оформлению, утвержденному

приказом Минтранса России

от 22.08.2019 N 273

См. данную форму в MS-Word.

Рекомендуемый образец

В территориальный орган Ространснадзора ___________________________________

от ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата рождения _________________________ место рождения ____________________

проживающего(ей) __________________________________________________________

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)

серия ____ номер ______ выдан _____________________________________________

(когда, кем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (аннулировать) (ненужное зачеркнуть) Свидетельство в связи

с _________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу уведомить меня ______________________________________________________

(способ уведомления)

На обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

согласен _________________

(подпись)

"__" __________ 20__ г. _______________

(подпись)

От заявителя приняты: _____________________________________________________

"__" __________ 20__ г. ___________________________________________________

(подпись должностного лица территориального

органа Ространснадзора)