Главная
Документы
Приложение. Заявление (Форма)

Приказ ФСС РФ от 14.05.2019 N 252 (ред. от 20.09.2022) "Об утверждении Административного регламента Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному...

Приложение. Заявление (Форма)

Приложение

к Административному регламенту

предоставления Фондом социального

страхования Российской Федерации

государственной услуги по назначению

обеспечения по обязательному социальному

страхованию от несчастных случаев

на производстве и профессиональных

заболеваний в виде оплаты дополнительных

расходов, связанных с медицинской,

социальной и профессиональной

реабилитацией застрахованного при наличии

прямых последствий страхового случая,

утвержденному приказом Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 14.05.2019 N 252

Список изменяющих документов

(в ред. Приказов ФСС РФ от 23.06.2020 N 317,

от 20.09.2022 N 325)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

	В ___________________________________ (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) ____________________________________ ____________________________________ от __________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ проживающего по адресу: ______________ ____________________________________ дата рождения: _______________________ документ, удостоверяющий личность: наименование: _______________________, серия ________ N _____________________ выдан ______________________________ (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) телефон: _____________________________ страховой номер индивидуального лицевого счета
	(СНИЛС): N _________________________
	Представитель заявителя: ____________________________________ ____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя) проживающий по адресу: ______________ ____________________________________ ____________________________________ дата рождения _______________________
	документ, удостоверяющий личность: ____ наименование _______________________ серия _______ N _____________________, выдан ______________________________ (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ______________ ____________________________________ телефон: ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" прошу оказать государственную услугу по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, в следующей части:

(указать виды обеспечения)

(указать виды обеспечения для выплат, в том числе компенсации)

(указать виды ТСР/ПОИ для обеспечения с использованием электронного сертификата)

Выплату денежных средств (компенсацию) прошу осуществлять (нужное отметить):

00000001.wmz через кредитную организацию на лицевой счет N ____________________________

в _________________________________________________________________________

(наименование банка, кредитной организации)

00000002.wmz N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (при наличии):

00000003.wmz 00000004.wmz 00000005.wmz 00000006.wmz 00000007.wmz 00000008.wmz 00000009.wmz 00000010.wmz 00000011.wmz 00000012.wmz 00000013.wmz 00000014.wmz 00000015.wmz 00000016.wmz 00000017.wmz 00000018.wmz

00000019.wmz почтовым переводом по адресу:

00000020.wmz через иную организацию:

00000021.wmz с использованием электронного сертификата:

(при наличии платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом, в целях оплаты расходов на изготовление, ремонт и замену протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов, приобретение технических средств реабилитации и услуг по их ремонту)

N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (заполняется обязательно):

00000022.wmz 00000023.wmz 00000024.wmz 00000025.wmz 00000026.wmz 00000027.wmz 00000028.wmz 00000029.wmz 00000030.wmz 00000031.wmz 00000032.wmz 00000033.wmz 00000034.wmz 00000035.wmz 00000036.wmz 00000037.wmz

00000038.wmz Уведомлен в случае изменения номера платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом, о необходимости предоставления актуального номера

В сопровождении нуждаюсь/не нуждаюсь (нужное подчеркнуть) (в случае необходимости сопровождения указать фамилию, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность сопровождающего лица)

Перечень прилагаемых заявителем документов, необходимых для предоставления государственной услуги:

...

Прошу принятое территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации решение о предоставлении государственной услуги (нужное отметить):

Вручить в территориальном органе Фонда		Вручить в МФЦ
Направить по почте		Направить в форме электронного документа
	(при направлении заявления через Единый портал)

00000043.wmz Подтверждаю согласие на участие в СМС-опросе о качестве предоставления государственных услуг (отметить при необходимости).

Номер мобильного телефона: _________________________________________________


(подпись заявителя/представителя)		(дата)

Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя (представителя), проверены, заявление с приложением ______ документов принято "__" ___________, зарегистрировано под N __________________.

М.П.

___________________________________

(должность лица, принявшего документы)

_________

(подпись)

____________________

(инициалы, фамилия)

"__" _______________________

(дата)

Сведения о дополнительно полученных территориальным органом Фонда документах (сведениях), необходимых для предоставления государственной услуги:

N п/п	Наименование документа (сведения)	Дата получения	Подпись должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Полный комплект документов (необходимых сведений) представлен