Сведения по начисленным страховым взносам и по произведенным страхователем расходам на обеспечение по страхованию

Сведения

по начисленным страховым взносам и по произведенным

страхователем расходам на обеспечение по страхованию

Наименование показателя	Код стр.	Сумма (руб. коп.)	Наименование показателя	Код стр.	Сумма (руб. коп.)
Начислено к уплате страховых взносов за предыдущие отчетные периоды. Всего.	1		Расходы на выплату страхового обеспечения за предыдущие отчетные периоды. Всего.	5
За последние три месяца текущего отчетного периода.			За последние три месяца текущего отчетного периода.
1 месяц			1 месяц
2 месяц			2 месяц
3 месяц			3 месяц
Не принято к зачету расходов	2		Уплачено страховых взносов за предыдущие отчетные периоды.	6
Получено от территориального органа Фонда	3		За последние три месяца текущего отчетного периода.
Возврат (зачет) сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов	4		1 месяц
	4		2 месяц
			3 месяц
			Списанная сумма задолженности страхователя	7

Решение об установлении (либо об отказе в установлении) скидки к

страховому тарифу прошу вручить (направить):

┌────┐

│ │ - на личном приеме

├────┤

│ │ - с использованием средств почтовой связи

├────┤

│ │ - в многофункциональном центре

├────┤

│ │ - в электронной форме через ЕПГУ (при условии подачи заявления в

│ │ электронной форме посредством ЕПГУ)

└────┘

__________________ _____________ ________________________________________

руководитель подпись Фамилия Имя Отчество - при наличии

"__" __________ ____ года

(дата)

М.П. (при наличии)

Заявление принял

__________________________________ _________ "__" _____________ ____ года

Фамилия Имя Отчество - при наличии (подпись) (дата приема заявления)

Штамп территориального органа Фонда