Приложение N 5. Акт выборочной проверки поставляемого Товара (рекомендуемый образец)

Акт выборочной проверки поставляемого Товара

______________________________________________________, поставляемые по

(указывается вид и (или) наименование технических

средств реабилитации в соответствии с графой 3

Классификации)

Государственному контракту N ____ от "__" ________ 20__ г., представлены на

проверку Поставщиком "__" __________ 20__ г.

г. ______________ "__" __________ 20__ г.

Нами, ________________________________________________________________,

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лиц,

осуществляющих выборочную проверку поставляемого Товара)

комиссионно проведена выборочная проверка поставляемого Товара, по

результатам которой установлено его соответствие/несоответствие

техническому заданию, в том числе следующим требованиям:

Заключение:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Примечания:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи проверяющих:

М.П.

"__" __________ 20__ г.