Приложение N 10. Запрос выписки из федерального регистра лиц, имеющих право на дополнительные меры государственной поддержки, о выдаче государственного сертификата на материнский семейный) капитал (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

Запрос выписки из федерального регистра лиц, имеющих право

на дополнительные меры государственной поддержки, о выдаче

государственного сертификата на материнский

(семейный) капитал

___________________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),

имя, отчество (при наличии)

1. Дата рождения __________________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии);

___________________________________________________________________________

Прошу выдать мне выписку из федерального регистра лиц, имеющих право на

дополнительные меры государственной поддержки, о выдаче государственного

сертификата на материнский (семейный) капитал

┌─┐ ┌─┐

Способ получения: лично │ │; по почте │ │; посредством единого портала

└─┘ └─┘ ┌─┐

государственных и муниципальных услуг (функций) │ │; посредством

└─┘

информационной системы Пенсионного фонда Российской Федерации "Личный

┌─┐ ┌─┐

кабинет застрахованного лица <*> │ │; через многофункциональный центр │ │.

└─┘ └─┘

Выписку из федерального регистра лиц, имеющих право на дополнительные меры

государственной поддержки, о выдаче государственного сертификата на

материнский (семейный) капитал прошу направить по адресу:

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес получателя (при нахождении почтового адреса получателя за

пределами территории Российской Федерации адрес заполняется латинскими

буквами)

___________ ______________________

(дата) (подпись гражданина)

Регистрационный номер __________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

_________________ _____________________ ______________________________

(дата приема) (подпись специалиста) (расшифровка подписи

специалиста)

Расписка-уведомление

Запрос выписки из федерального регистра лиц, имеющих право на

дополнительные меры государственной поддержки, о выдаче государственного

сертификата на материнский (семейный) капитал

___________________________________

(регистрационный номер)

Принял

_________________ _____________________ ______________________________

(дата приема) (подпись специалиста) (расшифровка подписи

специалиста)