Приложение N 6. Заявление о выдаче дубликата государственного сертификата на материнский (семейный) капитал (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата государственного сертификата на материнский

(семейный) капитал

___________________________________________________________________________

(фамилия (фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии)

1. Дата рождения __________________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Место рождения _________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

(наименование, серия и номер

___________________________________________________________________________

документа, кем и когда выдан)

4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ________________.

Прошу выдать мне дубликат государственного сертификата на материнский

(семейный) капитал взамен испорченного, утраченного (указать нужное)

в связи с _________________________________________________________________

(указываются причины порчи или утраты сертификата)

государственного сертификата на материнский (семейный) капитал, выданного

"__" ________ 20__ г. на основании решения ________________________________

(наименование территориального

___________________________________________________________________________

органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

от "__" ________ 20__ г. N ________.

(указывается дата и номер решения)

Дубликат государственного сертификата на материнский (семейный) капитал

прошу выдать:

в территориальном органе ПФР

направить: по почте

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес получателя (при нахождении почтового адреса получателя

за пределами территории Российской Федерации адрес заполняется

латинскими буквами)

__________ __________________________

(дата) (подпись гражданина)