Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

На участие в ___________________________ от _______________________________

наименование соревнований наименование организации

N	Фамилия, Имя, Отчество Участника (полностью)	Дата рождения (полностью)	Весовая категория	Спортивный разряд, звание	Субъект Российской Федерации, город	Физкультурно-спортивное объединение, ведомство	Спортивная дисциплина	Фамилия, Имя, Отчество тренера (полностью)	Виза врача

Руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта Подпись Фамилия И.О.

------------

Руководитель региональной

спортивной федерации Подпись Фамилия И.О.

------------

Представитель команды Подпись Фамилия И.О.

------------

Врач Допущено _____ чел. Подпись Фамилия И.О.

------------

"__" ____________ 2019 г.

Заявки принимаются только в напечатанном виде.