Приложение N 7. Заявление о выплате начисленных сумм ежемесячной выплаты, причитавшихся неработавшему трудоспособному лицу, осуществлявшему уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы, и оставшихся неполученными им в связи с его смертью (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫПЛАТЕ НАЧИСЛЕННЫХ СУММ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ, ПРИЧИТАВШИХСЯ

НЕРАБОТАВШЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯВШЕМУ УХОД

ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ

С ДЕТСТВА I ГРУППЫ, И ОСТАВШИХСЯ НЕПОЛУЧЕННЫМИ

ИМ В СВЯЗИ С ЕГО СМЕРТЬЮ

1. Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства <*> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания <**> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания <***> _________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона _______________________________________________

--------------------------------

<*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его

отсутствия ставится прочерк.

<**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией

место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в

случае его отсутствия ставится прочерк.

<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина

не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не

имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

2. Представитель

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства <*> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания <**> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания <***> _________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации <****> _________________________________

___________________________________________________________________________

3. Прошу выплатить начисленную сумму ежемесячной выплаты, оставшуюся

неполученной в связи со смертью

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего неработающего

трудоспособного лица, осуществлявшего уход)

дата смерти ______________, дата и номер документа о смерти _______________

Прошу доставить неполученную сумму ежемесячной выплаты через (сделать

отметку в соответствующем квадрате и заполнить соответствующую строку):

┌─┐

│ │ организацию почтовой связи по адресу:

└─┘

__________________________________________________________________________;

(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы

ежемесячной выплаты)

__________________________________________________________________________;

┌─┐

│ │ кредитную организацию _________________________________________________

└─┘ (полное наименование кредитной организации)

на счет N ____________________________________________________________;

(номер счета получателя)

┌─┐

│ │ иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии _______________________

└─┘ (полное наименование

иной организации)

__________________________________________________________________________,

--------------------------------

<*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае

его отсутствия ставится прочерк.

<**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией

место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя,

в случае его отсутствия ставится прочерк.

<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания

представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо

представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и

места пребывания.

<****> Заполняется при подаче заявления представителем - юридическим

лицом.

по адресу _________________________________________________________________

(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы

ежемесячной выплаты)

4. К заявлению прилагаются документы:

5. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

┌─┐

а) │ │ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

└─┘ территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации

настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес

электронной почты

___________________________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

(нужное подчеркнуть)

┌─┐

б) │ │ осуществлять информирование о ходе предоставления государственной

└─┘ услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в

соответствующем квадрате, указать нужное):

┌─┐

│ │ на адрес электронной почты

└─┘ _______________________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

(нужное подчеркнуть)

┌─┐

│ │ на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи

└─┘ _______________________________________________________________.

(абонентский номер гражданина (его представителя)

(нужное подчеркнуть)