Блок 2

Блок 2.

К заявлению неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход за

ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы, о

_______________________________________________________ ежемесячной выплаты

(указывается нужное: назначении, перерасчете размера)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица,

осуществляющего уход)

страховой номер индивидуального лицевого счета неработающего

трудоспособного лица, осуществляющего уход за _____________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида в возрасте

до 18 лет или инвалида с детства I группы, за которым

осуществляется уход)

регистрационный номер заявления ____________________________,

дата приема заявления ___________________________,

___________________________________________________________________________

(способ подачи заявления)

дополнительно представлены документы:

N п/п	Наименование документа	Документы возвращены гражданину (его представителю)
N п/п	Наименование документа	дата возврата	подпись гражданина (его представителя)

┌─┐

│ │ Принят последний документ из числа документов, обязанность по

└─┘ представлению которых возложена на гражданина, необходимый для

назначения ежемесячной выплаты.

Дата подачи документов	Дата приема документов территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации	Должностное лицо
		подпись	расшифровка подписи

Уведомление мною получено:

Дата

Подпись гражданина

(его представителя)

Расшифровка подписи

(фамилия, инициалы)

Уведомление направлено гражданину (его представителю) (нужное

подчеркнуть):

Способ направления

Дата направления

Должностное лицо

подпись

расшифровка подписи

(фамилия, инициалы)