Приложение N 5. Заявление о продолжении осуществления неработающим трудоспособным лицом ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРОДОЛЖЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ

ЛИЦОМ УХОДА ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ

ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего

трудоспособного лица, осуществляющего уход)

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства <*> ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания <**> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания <***> _________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ________________________________

--------------------------------

<*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его

отсутствия ставится прочерк.

<**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией

место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в

случае его отсутствия ставится прочерк.

<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина

не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не

имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

Продолжаю осуществлять уход

с ___________________

(дата)

за _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида

в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы,

за которым осуществляется уход)

который относится к категории (сделать отметку в соответствующем квадрате):

┌─┐ ┌─┐

│ │ ребенок-инвалид в возрасте до 18 лет, │ │ инвалид с детства I группы,

└─┘ └─┘

и являюсь по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте 18 лет или инвалиду с

детства I группы (сделать отметку в соответствующем квадрате):

┌─┐ ┌─┐

│ │ родителем, │ │ усыновителем,

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ опекуном, │ │ попечителем,

└─┘ └─┘

┌─┐

│ │ другим лицом.

└─┘

В настоящее время (сделать отметки в соответствующих квадратах):

┌─┐ ┌─┐

а) │ │ работаю, │ │ не работаю;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

б) │ │ являюсь, │ │ не являюсь получателем ежемесячной выплаты в связи с

└─┘ └─┘ осуществлением ухода за указанным

ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет

или инвалидом с детства I группы в органе,

осуществляющем пенсионное обеспечение в

соответствии с Законом Российской

Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-1

"О пенсионном обеспечении лиц, проходивших

военную службу, службу в органах

внутренних дел, Государственной

противопожарной службе, органах по

контролю за оборотом наркотических средств

и психотропных веществ, учреждениях и

органах уголовно-исполнительной системы,

войсках национальной гвардии Российской

Федерации, и их семей";

┌─┐ ┌─┐

в) │ │ являюсь, │ │ не являюсь получателем пенсии в соответствии с

└─┘ └─┘ законодательством Российской Федерации;

┌─┐ ┌─┐

г) │ │ получаю, │ │ не получаю пособие по безработице в соответствии с

└─┘ └─┘ Законом Российской Федерации от 19 апреля

1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в

Российской Федерации";

┌─┐ ┌─┐

д) │ │ обучаюсь, │ │ не обучаюсь по очной форме в организации,

└─┘ └─┘ осуществляющей образовательную

деятельность.

2. Представитель

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства <*> ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания <**> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания <***> _________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ________________________________

3. Прошу:

а) возобновить в соответствии с Указом Президента Российской Федерации

от 26 февраля 2013 г. N 175 "О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим

уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы" ежемесячную

выплату в связи с продолжением осуществления ухода за ребенком-инвалидом в

возрасте до 18 лет/инвалидом с детства I группы (нужное подчеркнуть).

Выплату производить к установленной ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет

или инвалиду с детства I группы пенсии;

б) включить в индивидуальный лицевой счет застрахованного лица сведения

о периоде ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с

детства I группы в целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6

части 1 статьи 12 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О

страховых пенсиях".

4. Я предупрежден:

а) о том, что ежемесячная выплата производится к установленной

ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы

пенсии;

б) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган

Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии

ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об

обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления ежемесячной

выплаты:

--------------------------------

<*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае

его отсутствия ставится прочерк.

<**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией

место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя,

в случае его отсутствия ставится прочерк.

<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания

представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо

представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и

места пребывания.

о смерти ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I

группы либо признании его в установленном порядке умершим или безвестно

отсутствующим;

о прекращении осуществления ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до

18 лет или инвалидом с детства I группы;

о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход,

пенсии независимо от ее вида и размера;

о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход,

пособия по безработице;

о выполнении неработающим трудоспособным лицом, осуществляющим уход,

оплачиваемой работы;

о помещении ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с

детства I группы в организацию социального обслуживания, предоставляющую

социальные услуги в стационарной форме;

в) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган

Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии

ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об

изменении по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду

с детства I группы категории неработающего трудоспособного лица,

осуществляющего уход, получающего ежемесячную выплату в соответствии с

подпунктами "а" или "б" пункта 1 Указа Президента Российской Федерации

от 26 февраля 2013 г. N 175:

о лишении родителя, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в

возрасте до 18 лет, родительских прав;

об отмене усыновления ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет;

об освобождении либо отстранении опекуна или попечителя от исполнения

своих обязанностей;

г) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда

Российской Федерации об изменении места жительства неработающего

трудоспособного лица, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в возрасте

до 18 лет или инвалидом с детства I группы, не позднее следующего рабочего

дня после наступления данного обстоятельства;

д) ____________________________________________________________________

(указывается иное)

__________________________________________________________________________.

5. К заявлению прилагаю документы:

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

┌─┐

а) │ │ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

└─┘ территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации

настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес

электронной почты

___________________________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

(нужное подчеркнуть)

┌─┐

б) │ │ осуществлять информирование о ходе предоставления государственной

└─┘ услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в

соответствующем квадрате, указать нужное):

┌─┐

│ │ на адрес электронной почты

└─┘ ________________________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

(нужное подчеркнуть)

┌─┐

│ │ на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи

└─┘ ________________________________________________________________.

(абонентский номер гражданина (его представителя)

(нужное подчеркнуть)

7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,

подтверждаю, положениями пункта 4 настоящего заявления ознакомлен(а).