Приложение N 1. Заявление о принятии на учет (Рекомендуемый образец)

____________________________________

(наименование подразделения

уполномоченного учреждения)

от гражданина(ки) __________________

(фамилия,

____________________________________

имя, отчество (при наличии)

проживающего (зарегистрированного)

по адресу: _________________________

(индекс,

____________________________________

почтовый адрес)

контактные данные: _________________

(телефон,

____________________________________

адрес электронной почты)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о принятии на учет

Прошу принять меня, __________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

дата рождения)

паспорт ________________, выданный ________________________________________

"__" ____________ ___ г., и зарегистрированных совместно со мной в

жилом помещении, находящемся на территории закрытого военного городка

Вооруженных Сил Российской Федерации, членов моей семьи на учет граждан

Российской Федерации, подлежащих переселению из закрытых военных городков

Вооруженных Сил Российской Федерации, в целях предоставления в соответствии

с Указом Президента Российской Федерации от 23 мая 2019 г. N 239 "Об

особенностях жилищного обеспечения граждан Российской Федерации, подлежащих

переселению из закрытых военных городков" жилого помещения по договору

социального найма или в собственность бесплатно.

Состав семьи:

супруг (супруга) _____________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

дети: ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

иные члены семьи: _____________________________________________________

(степень родства, фамилия, имя,

отчество (при наличии), дата рождения)

Состою на учете на получение за счет средств федерального бюджета

социальной выплаты (жилищной субсидии, субсидии) для приобретения

жилого помещения, удостоверяемой государственным жилищным сертификатом

с "__" ____________ 20___ г. в ____________________________________________

(место постановки на учет)

Дополнительные сведения: ______________________________________________

(сведения о правах на дополнительные

___________________________________________________________________________

социальные гарантии по жилищному обеспечению)

Я и члены моей семьи зарегистрированы по месту жительства и проживаем

на территории закрытого военного городка __________________________________

(наименование)

по адресу: ________________________________________________________________

Я и члены моей семьи на обеспечение жилым помещением по договору

социального найма (в собственность бесплатно) в соответствии с названным

Указом согласны, достоверность и полноту предоставляемых сведений

подтверждаем, даем согласие на обработку наших персональных данных (за

несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подпись ставится их

законными представителями). Согласие дается на период до истечения сроков

хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской

Федерации.

____________________________________________________ "__" _______ 20__ г.

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)

гражданина)

____________________________________________________ "__" _______ 20__ г.

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)

члена семьи)

____________________________________________________ "__" _______ 20__ г.

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)

члена семьи)