Приказ Ростехнадзора от 08.04.2019 N 141 (ред. от 24.05.2021) "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по предоставлению государственной услуги по ведению реестра...

Приложение N 3. Заявление об исключении заключения экспертизы промышленной безопасности из реестра заключений экспертизы промышленной безопасности (Форма)

Приложение N 3

к Административному регламенту

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

по предоставлению государственной услуги

по ведению реестра заключений экспертизы

промышленной безопасности, утвержденному

приказом Ростехнадзора

от 8 апреля 2019 г. N 141

См. данную форму в MS-Word.

(ФОРМА)

Наименование территориального

органа Ростехнадзора

от __________ N ______

ЗАЯВЛЕНИЕ

об исключении заключения экспертизы промышленной безопасности

из реестра заключений экспертизы промышленной безопасности

Прошу исключить заключение экспертизы промышленной безопасности из

реестра заключений экспертизы промышленной безопасности на

__________________________________________________________________________,

(наименование заключения экспертизы промышленной безопасности)

подготовленное

___________________________________________________________________________

(полное наименование экспертной организации, проводившей экспертизу

промышленной безопасности, ИНН)

и/или внесенное в реестр заключений экспертизы промышленной безопасности с

присвоением регистрационного номера

___________________________________________________________________________

(регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности)

в связи с:

┌─┐

│ │ ликвидацией опасного производственного объекта;

└─┘

┌─┐

│ │ выводом опасного производственного объекта из эксплуатации;

└─┘

┌─┐

│ │ утратой опасным производственным объектом признаков опасности,

└─┘ указанных в приложении 1 к Федеральному закону от 21 июля 1997 г.

N 116-ФЗ "О промышленной безопасности опасных производственных объектов";

┌─┐

│ │ изменением критериев отнесения объектов к категории опасных

└─┘ производственных объектов или требований к идентификации опасных

производственных объектов;

┌─┐

│ │ обнаружением несоответствия заключения экспертизы промышленной

└─┘ безопасности требованиям законодательства Российской Федерации,

недостоверности представленных в ходе выполнения экспертизы промышленной

безопасности;

┌─┐

│ │ признанием заключение экспертизы промышленной безопасности заведомо

└─┘ ложным.

Заявитель:

Юридическое лицо

Полное наименование

Сокращенное наименование (при наличии)

Идентификационный номер налогоплательщика

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (либо сведения о внесении записи в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц)

Почтовый адрес

Контактный номер телефона

Адрес электронной почты (при наличии)

Руководитель организации (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

Индивидуальный предприниматель

Фамилия, имя и отчество (при наличии)

Данные документа, удостоверяющего личность

Идентификационный номер налогоплательщика

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя

Почтовый адрес

Контактный номер телефона (при наличии)

Адрес электронной почты (при наличии)

Способ получения:

(отметить один из предложенных вариантов знаком "V")

┌─┐

│ │ в регистрирующем органе

└─┘

┌─┐

│ │ почтовым отправлением

└─┘

┌─┐

│ │ в электронной форме

└─┘

___________ __________________________________ "__" __________ 20__ г.

(подпись) (должность, фамилия, имя, отчество (дата)

(при наличии)

Место печати (при наличии)

Приложение N 2. Заявление о предоставлении сведений из реестра заключений экспертизы промышленной безопасности (Форма) Приложение N 4. Расшифровка структуры регистрационного номера заключения экспертизы промышленной безопасности