Приложение 12. ЗАЯВЛЕНИЕ О СПИСАНИИ НАЧИСЛЕННЫХ ПЕНЕЙ ПЛАТЕЛЬЩИКУ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОМС НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ

Исполнительному директору

территориального фонда ОМС

__________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О СПИСАНИИ НАЧИСЛЕННЫХ ПЕНЕЙ ПЛАТЕЛЬЩИКУ

СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОМС НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ

В соответствии с Правилами реструктуризации задолженности

плательщиков страховых взносов на обязательное медицинское

страхование неработающего населения, имеющейся по состоянию на 1

января 2001 года, утвержденными Постановлением Правительства

Российской Федерации от 23.08.2001 N 624 "О проведении

реструктуризации задолженности плательщиков страховых взносов на

обязательное медицинское страхование неработающего населения,

имеющейся по состоянию на 1 января 2001 года", прошу списать пени

__________________________________________________________________

(наименование плательщика страховых взносов на ОМС неработающего

населения, регистрационный номер)

на задолженность по страховым взносам на ОМС неработающего

населения по состоянию на 1 января 2001 года на условиях и в

порядке, утвержденном настоящим Приказом.

Страховые взносы на ОМС неработающего населения в период с

01.01.2001 и до момента обращения уплачены в полном объеме.

Задолженность, имеющаяся по состоянию на 1 января 2001 года,

погашена.

"__" ___________ 200_ г. Руководитель