Приложение 4. ГРАФИК ПОГАШЕНИЯ ЗАДОЛЖЕННОСТИ И ЧАСТИ НАЧИСЛЕННЫХ ПЕНЕЙ ПЛАТЕЛЬЩИКОМ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОМС НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ

Приложение 4

к Приказу ФОМС

от 21.09.2001 N 52

См. данную форму в MS-Excel.

Утверждено ФОМС

протокол от _____________ N ____

ГРАФИК

ПОГАШЕНИЯ ЗАДОЛЖЕННОСТИ И ЧАСТИ НАЧИСЛЕННЫХ ПЕНЕЙ

ПЛАТЕЛЬЩИКОМ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОМС

НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ

┌─────────────┬──────────────────────────────────────────────────┐

│ Срок │ Сумма задолженности в территориальный фонд ОМС │

│ погашения │ (тыс. руб.), │

│задолженности│ в том числе │

│ ├─────────────────────────────┬────────────────────┤

│ │ страховые взносы │ пени │

├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────┤

│ │ │ │

├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────┤

│ │ │ │

├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────┤

│ │ │ │

├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────┤

│ИТОГО: │ │ │

└─────────────┴─────────────────────────────┴────────────────────┘

______________________________ _________________________________

(наименование территориального (наименование плательщика

фонда ОМС) страховых взносов на ОМС

неработающего населения)

______________________________ _________________________________

(подпись руководителя) (подпись руководителя)

"__" _____________ 200_ г. "__" ________________ 200_ г.

М.П. М.П.