Приложение 10. АКТ СВЕРКИ РАСЧЕТОВ ПЛАТЕЛЬЩИКА СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОМС НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ С ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДОМ ОМС И РАСЧЕТ СУММЫ ПЕНЕЙ, ПОДЛЕЖАЩИХ СПИСАНИЮ

Приложение 10

к Приказу ФОМС

от 21.09.2001 N 52

См. данную форму в MS-Excel.

АКТ N _____

СВЕРКИ РАСЧЕТОВ ПЛАТЕЛЬЩИКА СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОМС

НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ С ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДОМ ОМС

И РАСЧЕТ СУММЫ ПЕНЕЙ, ПОДЛЕЖАЩИХ СПИСАНИЮ

__________________________________________________________________

(наименование плательщика страховых взносов на ОМС

неработающего населения, ИНН)

рег. N ______________

г. ______________ "__" _________ 200 г.

1. Сумма задолженности по страховым взносам на ОМС

неработающего населения, имеющейся по состоянию на 01.01.2001,

____________________ руб.

2. Сумма задолженности по пеням, начисленным на задолженность

по страховым взносам на ОМС неработающего населения, имеющейся по

состоянию на 01.01.2001, __________________ руб.

3. Сумма страховых взносов на ОМС неработающего населения,

предусмотренных в соответствующих бюджетах субъектов Федерации, с

01.01.2001 и до даты обращения плательщика __________________ руб.

4. Уплачено текущих страховых взносов на ОМС неработающего

населения на момент обращения плательщика за 2001 г. ________ руб.

5. Погашено задолженности по страховым взносам на ОМС

неработающего населения, имеющейся по состоянию на 01.01.2001:

а) в рублях: ____________________________________________ руб.

(доля погашенной задолженности в сумме

задолженности по страховым взносам на ОМС,

имеющейся по состоянию на 01.01.2001)

б) в процентах: ___________________________________________ %.

(стр. 5а : гр. 1 x 100%)

6. Сумма пеней, на которую производится списание в указанных

размерах (стр. 2 x гр. 5б : 100%), __________________________ руб.

7. Сумма пеней, подлежащих списанию:

а) до 1 января 2002 г. - 100% (стр. 6 x 100% : 100%) ____ руб.

б) до 1 января 2003 г. - 85% (стр. 6 x 85% : 100%) ______ руб.

в) до 1 января 2004 г. - 80% (стр. 6 x 80% : 100%) ______ руб.

г) до 1 января 2005 г. - 75% (стр. 6 x 75% : 100%) ______ руб.

д) до 1 января 2006 г. - 70% (стр. 6 x 70% : 100%) ______ руб.

Подлежат к списанию пени в сумме: _______________________ руб.

Исполнительный директор Плательщик страховых взносов на ОМС

территориального фонда ОМС неработающего населения

(руководитель филиала)

Руководитель ______________________

__________________________ Гл. бухгалтер _____________________

М.П. М.П.